吞咽障碍的康复

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脑血管疾病的吞咽障碍主要是指当脑血管疾病时，控制口、咽、喉、食管神经损害紊乱所造成的，致使咀嚼肌、舌肌、咽喉、会厌部肌肉运动发生障碍。吞咽功能障碍是脑卒中患者常见的临床症状。

【临床表现】
吞咽功能亦可分为：口腔期吞咽障碍、咽喉期吞咽障碍、食管期吞咽障碍。脑血管疾病障碍大多为的混合性吞咽障碍。疾病急性期的吞咽障碍发生率为30％～50％，随着病程的推迟，发生率逐步下降。但是其发生率及程度与病变有部位有关，病变是双侧的、多发的，脑干部的易发生且重。

脑血管疾病发病后，吞咽障碍主要表现为双唇不完全闭合，面颊肌张力降低，舌各方向运动范围缩小，吞咽反射延迟，吞咽启动延迟，吞咽时间延长，喉头多上抬不良。患者因吞咽不良、进食困难表现为脱水，营养不良，吸人性肺炎，存活质量下降。

【临床检查】

1．一般检查
(1)脱水症状、营养不良、肺炎症状。

(2)检查进食时是否有呛咳，进食所需时间，一次进人口腔内的食物量；饮食的嗜好；进食动作是否需要帮助及方式。

(3)检查发音及面部状态：①构音障碍：清晰、流利状况；②感情失控：强哭、强笑；③流口水；④咳嗽的频度及强度。

2。脑神经检查
与吞咽功能有关的脑神经主要是：三叉神经、面神经、舌咽神经、迷走神经及舌下神经。这些脑神经的检查方法见附表

3．特殊检查
(1)饮水试验：1982年洼田提出饮水试验，患者在采取坐位，饮30ml的常温水，观察其全部饮完的时间及呛咳等情况,见附表

此方法适合急性发病的初发的脑血管病的恢复期检查有无吞咽障碍存在，了解饮水后语言清晰度和可预测误咽是否存在。

(2)影像学检查：脑血管疾病吞咽障碍的病变主要在脑部，因此必须作脑部CT或MRI检查，根据这些检查以明确脑血管病病灶是单发还是多发，在大脑半球还是脑干部。脑干部的哪一水平，通过这些检查有助于区分真性球麻痹还是假性麻痹的吞咽障碍以及康复预后的估计。

(3)视频荧光造影检查(Videofluorography，VF()法：即在X透视的条件下，让患者作吞钡试验：造影剂钡50g，加水100ml调成糊状，每次约5ml，观察造影剂在口腔一咽喉一食管内移动的状况。评估内容如下：

①腔期状况：口腔内保留(口闭合、造影剂向咽喉部非随意流动)，食块状形成(在舌中内部形成凹)。

②造影剂由口腔向咽喉输送：在口腔内的异常滞留；颈部异常运动；向鼻腔逆流。

4．观察喉咽
(1)有无咽反射

(2)向咽喉上方、前方移动

(3)通过咽喉部的时间

(4)声门电图检查：借助表面电极测定发声时声带运动所伴随的组织阻抗变化，康复专科以此作为评估吞咽功能的方法。

5．有无流入气管
(1)前咽喉期型

(2)喉头上举型

(3)喉头下举型

(4)混合型

6．咽喉一食管有气停滞
(1)梨状窝、喉内造影剂贮留

(2)轮状咽喉肌松弛不合

7．食管状况

【临床诊断】

一、诊断标准

如患者存在流口水、构音障碍、进食呛咳，反复肺部感染，体重下降，口腔失用，伴有神经病学检查异常存在，即可诊断吞咽障碍。

二、临床分期

见吞咽障碍评估表

【康复】

吞咽中枢位于双侧大脑皮层运动区和运动前区，具有双侧不对称分布特征，当主侧大脑半球受损，另一侧可以代偿，使得脑卒中后吞咽功能障碍的恢复成为可能，目前众多学者主张系统化整体治疗。

1．康复原则
急性脑血管病的吞咽障碍需及时治疗，如治疗不及时，失去恢复的最佳时间，将需终身鼻饲饮食，故对有吞咽障碍者应尽早行吞咽功能的训练。

对治疗目标应给予估计，是功能水平的恢复还是能力水平的恢复，初发脑梗死或脑出血出现的吞咽障碍85％以上经过治疗能得到恢复，多次发生脑血管病所致的吞咽障碍，仅能改善吞咽能力，1／10以上的病人最终以鼻饲维持营养。

对吞咽障碍的康复，首先是保持口腔卫生及全身状况的改善。保持口腔内的清洁也是预防吸人性肺炎的最基本措施。脱水及低营养状况的改善有助于改善吞咽，故有必要给予补液或中心静脉营养。

康复方法的选择要根据VFG检查，确定有无误咽或口腔期吞咽障碍。

对进食困难者，应即行间隙的口腔食管营养法。这是一种治疗吞咽功能障碍的方法，在有意识障碍时不宜进行。鼻饲方法不宜长期使用，否则会引起咽喉反射低下。

2．康复方法
(1)间接训练：见附表吞咽功能训练法

(2)直接训练：根据VFG检查，间接训练后达到不再发生误咽即可进行。

口腔期吞咽障碍的训练对口腔期的吞咽障碍有效，对咽喉期吞咽障碍也有效，颈部及颊部的皮肤的冰块按摩有降低肌紧张，减少流涎的作用。咽喉的冰块按摩可诱发吞咽反射。咽喉期吞咽障碍，吸气后屏气、吞咽空气或唾液、呼气、咳嗽等一连串动作，反复模拟吞咽动作非常重要。咳嗽训练可防止误咽。Pushing手法可诱发声门闭锁，即当咽喉上提时，用手握住咽喉使它在上提位置保持数秒钟。

吞咽障碍间接训练或直接训练时，患者的体位均极重要，因为颈部前屈位易引起吞咽反射，躯干向后方倾斜没有防止误咽的作用。

3．中医治疗
(1)药物治疗

中医辨证，可将假性球麻痹分为痰湿积滞型、瘀血阻滞型、肝阳偏亢型等。

①痰湿积滞型：喉中痰鸣，或痰液稀薄而多，舌质淡多有齿痕，舌体胖大而嫩，舌苔厚腻，脉弦滑，多兼见反应迟滞，表情淡漠。系痰蒙清窍。治宜健脾，豁痰开窍，二陈汤加竹茹、胆南星、白僵蚕等。有痰蒙清窍者，加石菖蒲、郁金等。

②瘀血阻滞型：面色晦暗，舌质紫黯夹有瘀斑，可见脉涩。假性球麻痹，瘀血阻滞证常夹痰积、肝阳等证。治宜豁痰，平肝方药中加桃仁、红花、当归、赤芍等。

③肝阳偏亢型：颜面潮红，很少单独出现，眩晕耳鸣，心烦易怒，舌边黯红，舌苔薄白，脉弦。治宜平肝潜阳，镇肝熄风汤加减。肝风夹痰证，可选用半夏白术天麻汤加减，或用镇肝熄风汤合二陈汤加减。假性球麻痹患者有时还可见到腑气不通积滞不畅，治宜通腑导滞。

(2)针刺治疗

①特定穴位：双侧完骨、翳风、风池、风府、人迎、百劳、廉泉。

②辨证取穴：肝阳偏亢：太冲、行间、期门。痰多而稀加丰隆、脾俞。瘀血阻滞加气海、膈俞。阴虚者加太溪、三阴交。

以上穴位，每日针1次，得气留针30分钟，每周针5～6次。电针刺激效果较明显。一般针刺1周左右即可见到症状减轻，饮水试验评分下降，吞咽功能改善。效果最佳者，仅针3次即可拔去胃管自行进食。有报道，运用VitB1、VitB12封闭廉泉、风池、增音、天突和合谷，有一定疗效。

对多数肝阳偏亢者，仅针太冲、行间即可缓解症状，若不效再加期门，但宜斜刺，且留针时防止盖衣被将针深压，免致气胸。

4．其他治疗

(1)冷刺激咽腭弓前部是治疗吞咽障碍最传统的间接方法，通过冷刺激提高相应区域敏感性，改善神经肌肉活动。

(2)西药治疗：①硝苯地平控释片；②ACEI(肾素血管紧张素转化酶抑制剂)可预防吞咽功能障碍继发的肺炎。

5．康复指导
多数学者强调脑卒中后对吞咽障碍应早期评估，早期康复，而忽略晚期康复训练的重要性，James等对脑卒中后进行了长达71个月的随访，发现晚期仍有部分症状恢复。鉴于大多数吞咽功能障碍的病人经康复训练接近正常，但仍有部分病人出院后仍需在家人帮助下继续训练，所以应对吞咽功能障碍的病人进行出院指导，实施卫生宣教、社区服务及其全科医疗、整体护理等综合措施。

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中医名药方

神效黄耆汤


神效黄耆汤



【来源】《兰室秘藏》卷上。



【组成】蔓荆子3克 陈皮(去白)15克 人参24克 炙甘草 白芍药各30克 黄耆60克



【用法】上药哎咀。每服15克，用水300毫升，煎至1.50毫升，去滓，临卧时稍热服，



【主治】浑身麻木不仁；两目紧急缩小，羞明畏日，隐涩难开，或视物无力，睛痛昏花，手不能近，或目少睛光，或目中热如火者。



【禁忌】服药期间，忌酒、醋、面、大料、葱、韭、蒜辛物。



【加减】小便淋涩，加泽泻15克；有大热证，加酒洗黄柏0.9克；如麻木不仁，虽有热不用黄柏，只加黄耆至90克；如眼缩急，去芍药；如麻木甚者，加芍药至60克。