西咪替丁


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Cimetidine
(甲氰咪胍,泰胃美。Tagamet)

西咪替丁是最早成功的广泛用于治疗消化性溃疡的Hz受体阻断剂。一般日剂量为1g,剂量较大,服用周期较长(4~6周或更长),因此,不良反应也表现在多方面。

【不良反应特点】本药的不良反应发生率为1%或更高,主要是由于其抗雄激素活性和中枢神经系统的作用,抑制肝脏混合功能氧化酶的活性。其他不良反应有心搏迟缓、传导阻滞、血小板及粒细胞计数减少、间质性肾炎、中度肝功能异常及头痛。由于胃酸屏障的丧失,常出现肠感染、肌痛、单胺氧化酶样的相互作用、视觉和周围神经异常,但发生率均较低。

超敏反应:如反复的过敏、发热、哮喘和皮肤反应,但出现率较低。

尚没有充分证据说明本药有诱发肿瘤的作用,但由于胃内pH下降,有利于细菌性亚硝基化合物的生成,亚硝基西咪替丁为已知的诱癌物质(其本身无致癌性),随访了9940例西咪替丁服用者,发现了74例胃癌,但没有证据说明西咪替丁和胃癌之间的关系。

【心血管系统】心动过缓、房室传导异常、心律失常和低血压是较常见的不良反应。特别是在快速静脉滴注西咪替丁、血浆内组织浓度增加的情况下,易造成心搏迟缓。1例十二指肠溃疡的36岁患者,服用西咪替丁200mg,每日3次,共7天,心电图出现P-R问期延长为0.24”,停药后2天恢复正常-,3个月后患者再次服用本药,6小时后P—R间期延长为O.38”,36小时恢复。停用西咪替丁后,随访1年未见房室传导阻滞发生。作者认为,由于H2受体被阻断,H1受体活性增强,从而延长了房室传导的时间。另1例患高血压并伴有心绞痛病史的老年女患者,静脉滴注西咪替丁300mg,半小时后出现心律失常、心动过缓、血压下降,使用CaCl2后才得以缓解,再次滴注本药,又出现上述症状。赵成英等分析了9例西咪替丁引起的心脏起搏传导系统障碍,其中男性7例、女性2例,平均年龄46岁(36~52岁),单纯性胃溃疡2例,复合性溃疡1例,十二指肠球部溃疡6例,用药剂量每次餐后200mg,共3次,晚睡前服400mg,初次服药至出现心律失常的时间2~4小时4例,3天1例,2~6周4例。出现心律失常的总剂量200mgl例,600mgl例,3~21g6例,28g1例,主要症状为头痛、心悸、头晕和心电图改变,一般停药后心律失常消失,再次服药症状又出现。作者认为,这是因为西咪替丁阻断了心脏的H2受体,使H1受体相对兴奋所致。除此之外,西咪替丁还可能引起低血压,1例男性十二指肠溃疡患者,服用常规剂量的本药,34天后,血压由120mmHg/80mmHg降至80mmHg/40mmHg,病人出现头晕、肢冷,停药后才逐渐恢复。据美国FDA的统计报告,每1000万西咪替丁的处方中,约有1.6例出现心血管的不良反应。

【造血系统】周子城等回顾了89例服用本药的十二指肠溃疡的病人,有20例有各种不良反应,其中白细胞减少的8例。HabclA等还报告了1例新生儿因上消化道出血,4次/天静脉注射了总剂量为20μg/kg的西咪替丁,用药第7次后,注射部位出血不止,查血小板数由用药前正常水平下降到22×10的9次方/L,停药后第4天才恢复正常。这是由于本药可抑制骨髓,大约有10万分之一的患者出现血小板、粒细胞计数下降。因此,对长期用药者,应监测血象的变化。

【神经系统】西咪替丁可透过血一脑脊液屏障,从而阻断中枢神经系统的Hz受体,导致多种不良反应出现。郑恬报告1例典型的西咪替丁引起的帕金森氏症,患者为62岁男性患有十二指肠球部溃疡,服用常规剂量的本药,6天后出现乏力、头昏、两手震颤,第7天又出现双下肢抖动、不自主的摇头、颜面呆滞、发音不清、四肢张力增加。本药所致神经系统不良反应的临床表现为多种,如可逆性的昏迷、神志不清、激动、幻觉、焦虑、抑郁、锥体外系反应、定向障碍、中度或重度的头痛、嗜睡等,但一般都不很严重,停药后即可恢复。Gfford LM等报告了对9907例服用西咪替丁的患者随访3个月的结果,其中5例出现神志不清,34例头昏,23例头痛,74例为其他的中枢神经不良反应。

【消化系统】本药最常见的消化系统不良反应为呕吐、腹泻。

(1)H2受体阻断剂与胃癌的关系始终是在争论之中。由于抗溃疡治疗可能掩盖已患胃癌的可能,消化性溃疡本身也有可能发展成癌症,特别是西咪替丁使胃内酸度下降,有利于亚硝基西咪替丁的形成。Williamson LA随访了9940例本药的服用者,发现了74例胃癌,但没有直接的证据说明两者之间的关系。

(2)胃、十二指肠念珠菌病。由于Hz受体阻断剂抑制胃酸分泌,影响胃粘膜的酸性屏障,导致念珠菌的生长,影响溃疡的治疗.Kochnar R等报告了20例十二指肠溃疡病人,每日服用本药1.0g,共4周,用药前发现3例存在假性菌丝,用药后增加到8例。体外实验也表明,西咪替丁使细菌快速生长。这20例中,有4例未能治愈。

(3)胃液过度分泌。一例男性患者反复交替使用西咪替丁、雷尼替丁和法莫替丁,其血清中促胃液素高达250pmol/L,胃腺的G细胞亢进,停药后4周促胃液素下降到76pmol/L,由于胃液分泌失调,影响了本药的治疗效果。

(4)胰腺炎。NottPT等报告了一例老年女性患者服用本药,每次400mg,每日2次,发生急性胰腺炎,胰蛋白升高,肌酐水平异常,直到停用西咪替丁后才恢复正常。

【内分泌、代谢】 由于Hz受体阻断剂可以和雄激素受体结合,显示出与剂量相关的抗雄激素活性,使男性乳房轻度增生,精子数减少,偶见有阳痿现象,女性病人则出现溢乳,不论男性、女性,血浆中催乳素变化不一,有时维持在正常水平。

【泌尿系统】西咪替丁可导致肾小管竞争性的分泌,使血清肌酐水平可逆性的增高,但无明显的临床意义。本药可能引起尿潴留、蛋白尿及可逆性肾衰竭,一例31岁男性,服用常规剂量本药5天后,连续3天出现蛋白尿。陈济仪报告了西咪替丁诱发急性肾小管间质肾炎,一例男性嗜酸性肋膜炎患者,皮肤弥散性血疹、肿胀,伴有肩、肘、腕关节运动障碍,服用本药1.2g/d,2周后皮肤肿胀明显好转,6周后尿量增加,7周尿量达4000ml/24h,口渴多饮,皮肤轻度失水,尿蛋白345mg/24h,停服本药,开始用泼尼松(强的松)30rag/d,2周后尿量降至2000ml/24h,尿蛋白35mg/24h,肾脏活检为肾小管和间质损害,作者认为胸腺依赖的淋巴细胞膜上有Hz受体,西咪替丁可阻断T细胞膜上的Hz受体,调节细胞的免疫反应,可有效的用于嗜酸性肋膜炎的治疗。本例则是由本药导致肾小球间质炎,停药后肾功能才得以恢复,因此,对肾功能异常、有肾衰病史的患者,使用本药应特别小心。

【呼吸系统】偶见本药导致支气管痉挛,可能与过敏有关。由于对中枢神经的作用,也有引起呼吸抑制的可能。1例55岁有长期哮喘病史的男性患者,服用西咪替丁凝胶200mg/d,以治疗反流性胃炎,3个月后由于肺间质渗出,病人出现严重的呼吸困难,服用泼尼松也不能缓解。由于严重的反流性食管炎和溃疡,3个月后再次服用西咪替丁1500mg/d,肺病进一步恶化,停用西咪替丁后才逐渐好转。

【肝脏】没有确切的证据说明本药有肝脏毒性,但肝炎、黄疸等都有报告,一般危险性很小。较常见的是血清转氨酶升高,大多数是一过性的,持续用药不加重,且能自发恢复正常。

【皮肤】由于西咪替丁具有抗雄激素活性作用,可引起皮肤干燥、脂质过敏性皮肤反应,如荨麻疹、皮炎、多孔性红斑、红斑狼疮样皮损、脱发等都有报告,但发生均为轻度。

【骨骼、肌肉】仅有少数病人有肌肉痛、关节炎及多发性肌炎,但没有发现这些不良反应与服药剂量之间的关系。

【药物相互作用】大量的报告指出,由于西咪替丁可以和肝功能氧化酶结合,从而抑制其他药物的代谢。也可与细胞色素氧化酶P450结合,减少共服药物的代谢速率,从而抑制其他药物自肾小管排泄。虽然这一作用都是中度的,但对于治疗窗窄的药物,如茶碱、苯妥英、法华林等,都有显著的临床意义。同时,西咪替丁可以减慢肝血流,使利多卡因的清除率降低,可以通过非P450相关的支路轻度减少乙醇的代谢,并轻度影响普鲁卡因、奎尼丁的肾小管排泄,在合并用药时应予以密切注意。

【不良反应防治】

(1)癌性溃疡者,使用前应先明确诊断,以免延误治疗。

(2)老年患者由于肾功能减退,对本品清除减少、减慢,可导致血药浓度升高,因此更易发生毒性反应,出现眩晕、谵妄等症状。

(3)对实验室诊断的干扰:口服15分钟内胃液隐血试验可出现假阳性;血液水杨酸浓度、血清肌酐、催乳素、转氨酶等浓度均可能升高;甲状旁腺激素浓度则可能降低。

(4)为避免肾毒性,用药期间应注意检查肾功能。

(5)本品对骨髓有一定的抑制作用,用药期间应注意检查血象。

(6)本品的神经毒性症状与中枢抗胆碱药所致者极为相似,用拟胆碱药毒扁豆碱治疗可改善症状。故应避免本品与中枢抗胆碱药同时使用,以防加重中枢神经毒性反应。

(7)下列情况应慎用:①严重心脏及呼吸系统疾患;②系统性红斑狼疮(SLE)患者;③器质性脑病;④肝肾功能损害。

中医名药方

小异功散


小异功散



【来源】《丹溪心法附余》卷二十三引杨氏方。



【组成】人参 茯苓 白术 甘草 陈皮 木香各等分



【用法】上药为末。每服15克,用水300毫升,加生姜、大枣,同煎至180毫升服。



【主治】痘疮里虚,呕吐泄泻。