视网膜静脉周围炎的诊断、分析、治疗


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本病是以视网膜反复出血和玻璃体积血,视力减退为主要特征的急重眼病。多见于30岁左右的青壮年男性,又称青年性复发性视网膜玻璃体出血。常双眼先后发病。视病情轻重,而分别归人中医“视瞻昏渺”、“暴盲”范畴。

视网膜静脉周围炎的诊断要点

1.视力突然障碍,甚至仅剩光感,一眼先发病或双眼同时发病,并有反复发作史。

2.眼底检查①玻璃体混浊、出血,严重出血时无法窥见眼底。②以静脉为主的视网膜血管改变:眼底周边部小静脉扩张、弯曲,甚至呈螺旋状,管径不规则。静脉旁有白色渗出物,陈旧时呈白鞘。动脉多正常。③在病变静脉周围有视网膜浅层或深层出血及渗出,大量出血可侵人玻璃体。④反复发作者,视网膜玻璃体可形成白色条状结缔组织,并有新生血管,成为增殖性视网膜炎,最后继发视网膜脱离。

3.本病应与视网膜中央静脉阻塞相鉴别 当本病累及视网膜中央静脉主干而造成严重玻璃体出血时,二者临床症状极相似。鉴别时,可根据静脉周围炎多双侧发病,详查另眼眼底,可发现视网膜周边部早期改变;同时本病多见于30岁左右男性。

4.眼底荧光血管造影可见视网膜动脉变细,也可见微动脉瘤、血管曲张、新生血管形成和荧光素渗漏;出血区为荧光遮蔽。

视网膜静脉周围炎的辨证分析

本病多为肝肾阴虚,虚火上炎,迫血妄行,溢于络外;少数因心脾两虚,气不摄血,血溢于络外。

目系为厥阴肝经所主,血液运行与心、肝、脾关系密切。若肝火炽盛,上攻目系或阴虚火旺,均可灼伤脉络,迫血妄行;气虚不能统摄血液,至血不循常道,溢于络外,故见眼底出血,颜色鲜红。日久成瘀,血色暗红,久不吸收。瘀血与痰湿、热毒互结,可出现眼底渗出。日久气机壅塞,则形成机化、组织增生,并影响眼底供血不足而产生退行性变。视力下降为出血遮挡;若出血严重,则视力下降严重。若能及时治疗,视力可以恢复,一旦引起增殖病变,或网膜脱离,则视力难以恢复。

本病发病较急,以血热为多见。治疗应根据急则治其标原则,先清热凉血止血,出血停止则活血祛瘀,后期以滋养肝肾、活血散结;始终注意养阴液,调气血,防止复发。

视网膜静脉周围炎的辨证论治

本病应以辨病与辨证相结合,分出血期(初期)、瘀血期(中期)、恢复期(后期)进行辨证论治。

出血期(初期)
【证见】 视力突然下降,视网膜出血量多、色鲜红,玻璃体混浊。

【治法】 凉血止血。

【方药】

1.主方宁血汤(广州中医学院眼科验方)

处方:仙鹤草15克,旱莲草15克,生地黄20克,栀子炭10克,白芍15克,白及15克,白蔹10克,侧柏叶10克,阿胶10克(熔化),白茅根15克。水煎服,复渣再煎服。

若兼头痛,烦躁易怒,舌红苔黄,脉弦数者,加水牛角30克、龙胆草10克。若兼眩晕耳鸣,咽干口燥,舌红少苔,脉细数者,加牛膝、煅龙骨、煅牡蛎、知母、黄柏。出血量多,不能窥见眼底者,加重止血药用量。若出血色淡红、全身兼气血虚弱症状时,可用归脾汤酌加止血药。兼干咳少痰者,加沙参、石斛、贝母。

2.中成药

(1)十灰散,口服,每次9克,每日2次。

(2)四红丸,口服,每次1—2丸,每日2次。

(3)仙鹤草膏,口服,每次9-15克,每日2次。

3.单方验方地黄合剂(李力《中西医结合眼底病概要》)

处方:生地黄12克,当归10克,白芍10克,茯神10克,旱莲草12克,女贞子10克,阿胶10克(熔服)。水煎服,每日分2~3次服。

瘀血期(中期)
【证见】 眼底出血已止,瘀血内留,血色暗红,或眼底出血久不吸收。

【治法】 活血化瘀。

【方药】

1.主方血府逐瘀汤(王清任《医林改错》)加减

处方:参见“视网膜中央静脉阻塞”之气滞血瘀型方药。

2.中成药参照“中央静脉阻塞”中成药。

3.单方验方

(1)祛瘀汤(广州中医学院《中医眼科学》)

处方:桃仁,当归尾,川芎,赤芍,生地黄,旱莲草,泽兰,丹参,仙鹤草,郁金。

(2)三七末每次3克,每日2~3次。

恢复期(后期)
【证见】 视网膜出血大部分或全部吸收,但有机化形成,或见新生血管。

【治法】 滋养肝肾,活血散结。

【方药】

1.主方六味地黄丸(钱乙《小儿药证直诀》)加减

处方:生地黄20克,牡丹皮10克,茯苓15克,泽泻10克,女贞子12克,玄参15克,昆布10克,海藻10克,茺蔚子12克,白芍12克,枸杞子10克,浙贝母15克,牡蛎30克。水煎服。

2.中成药

(1)杞菊地黄丸、六味地黄丸、知柏地黄丸、石斛夜光丸,均可选用,口服。

(2)复方丹参片,血栓通胶囊,口服。

视网膜静脉周围炎的外治法

可用三七、丹参、红花、川芎等注射液进行电离子导人。适用于玻璃体积血中期。

视网膜静脉周围炎的其他疗法

1.视网膜静脉周围炎的针刺疗法
主穴:风池、翳明、典鬓、太阳、内睛明、球后、光明、蠡沟。配穴:肾虚者,加大椎、太溪、肾俞;脾虚者,加脾俞、中脘、气海、三阴交;肝经血热者,加肝俞、太冲;头痛者,加合谷;出血者,加阳白、四白。(《赤脚医生杂志》1979.7)

2.饮食疗法参照“网膜中央静脉阻塞”饮食疗法。

3.视网膜静脉周围炎的预防调护
(1)除积极治疗外,需除去病因。避免情绪过度刺激,避免精神、体力过度疲劳,注意起居,节制性欲,少食辛辣煎炒之品,慎戒烟酒。

(2)一眼已患病,应注意检查另眼。若日久已形成视网膜增殖病变者,应避免头部、眼睛的剧烈震动。

中医名药方

益心健脑汤(周次清)


[组成] 黄芪30-60克 葛根15-30克 丹参20-40克

生山楂9-15克 桑寄生15-30克

[功能] 补气活血,益心健脑。

[主治] 高血压病、脑栓塞、脑血栓形成、脑动脉硬化以及心律失常、高血脂等心脑血管疾病。

[用法] 将药用适量水浸泡30分钟左右,煎两次,取汁约300-400毫升,每日1剂,分2-3次温服。

[方解] 心脑血管疾病的致病原理较为复杂,但患者多为老年人,其病机主要为“气虚血瘀”。本方以“益气活血”为宗旨,方中黄芪、葛根、桑寄生益气为主,丹参、生山楂、川芎活血为辅,取其“气不虚不阻,血得气而不滞”之意。

人体是一个气血相依、脏腑相关的有机整体,心脑血管气虚血瘀之病变会影响到整体机能,同时也是整体病变在局部的反映。如“心舍脉,其主在肾”、“肝藏血,心行之”、“食气入胃,浊气归心,淫精于脉,脉气流精”。因此,本方在“益气活血”的宗旨下,既着眼于整体机能,又考虑到局部病变,力求达到整体与局部统筹兼顾的治疗目的。在补气药中,黄芪补心肺之气,葛根升脾胃之气,桑寄生益肾气;在活血药中,丹参活心血,生山楂消中积,川芎行肝血。诸药合伍,益诸脏之气,活一身之血,使气旺血活,心脉得通,脑以得养,从而达到益心健脑之功能。据现代药理研究,以上诸药有不同程度的扩张心脑血管、增加血流量、降血脂、降血压以及抗心律失常的功能。

[加减] 主要根据病证的变化和兼证的多少而进行相应的加减。如出现畏寒肢冷,加桂枝6克、炮附子9克;出现口干,舌红少苔,大便干结等阴虚证,加麦冬12克、生首乌15克;体倦、神疲、气短等气虚证明显者,加党参30克、五味子6克;血瘀气滞疼痛明显者,加香附12克、元胡9克;失眠多梦者,加炒枣仁5克、夜交藤30克。

本方在用量上可根据病情适当调整,如气虚证明显者,补气药可用大量,活血药用小量;如久病体弱或初病患者,可先从小量开始,逐渐加大剂量。总之要使药物主次分明,剂量适中,才能取得满意的临床疗效。

[按语] 本方系周教授根据多年临床经验而独创的经验方。经用本方治疗冠心病336例,临床取得显著疗效,其中心绞痛显效率53%,总有效率87%;心电图显效率30%,总有效率63%;同时,对高血压显效率53%,总有效率94%;高血脂显效率42%,总有效率77%。经一系列基础实验研究证明,本方具有明显的抗心肌缺血作用,并对心脑血管和血液等多方面具有良好的调节作用。(详见《益气活血治疗冠心病的研究论文汇编》)