瞳神紧小症、瞳神干缺症的诊断、分析、治疗


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瞳神紧小症指瞳神失去正常之展缩功能,持续缩小,同时伴有神水混浊、抱轮红赤或白睛混赤,视力下降的急性眼病。相当于西医学之急性虹膜睫状体炎。

瞳神干缺症指瞳神紧小症转为慢性,以瞳神失去正圆,边缘参差不齐,呈锯齿样或花瓣状,黄仁色泽干枯不荣之症。相当于西医学之慢性虹膜睫状体炎。

西医学之葡萄膜大脑炎、毕夏氏病、交感性眼炎均属本病范围,附于本节后面讨论。

(一)诊断要点

1.瞳神紧小症起病急,见羞明流泪,眼珠坠痛而拒按,痛连眉骨或颞颥,视物模糊。查眼部见抱轮红赤或白睛混赤,神水混浊,黑睛背后有沉着物(裂隙灯下更明显),黄仁色暗,纹理模糊,瞳神持续缩小,对光反应迟钝。严重者,可见黄液上冲或血灌瞳神。瞳神缩小后,瞳仁之瞳神缘易与其后之晶珠粘着,以致瞳神边缘参差不齐,同时见玻璃体混浊。

瞳神干缺症病属慢性阶段,眼症基本同上,但病势较轻,以瞳神与晶珠粘着,致瞳神参差不齐为主要特征。严重者,若瞳神一周与晶珠呈环状粘连,则为瞳神闭锁(瞳孔闭锁);若瞳神部晶珠表面结成灰白色薄膜,则为瞳神膜闭。二者均可继发绿风内障。

若反复发作,终至失明。

2.本病须与暴风客热、绿风内障相鉴别(详见“绿风内障”等有关诊断)。

3.有条件必须进行病因检查

(1)一般化验检查:①白细胞及其分类;②血沉,是葡萄膜炎复发的基础;③抗“O”,是诊断急性风湿性疾病依据,本病有因风湿引起;④类风湿因子;⑤血清蛋白电泳及A/G;⑥血清酶(血管紧张素转化酶),对结节病性葡萄膜炎有诊断价值;⑦血清溶菌酶,在肉芽肿性疾病时升高。

(2)x线检查:胸透及胸片,或骨骼关节照片,对诊断风湿、结核等均有帮助。

(3)免疫学检查:细胞免疫检查及体液免疫检查。

(二)辨证分析

本病多因肝经风热上攻,或肝郁化火,以致邪热炽盛,上攻于目,蒸灼黄仁,煎熬神水,血络瘀阻,使司瞳神展缩之筋肉失灵,以致形成瞳神紧小症;火盛水衰,则、瞳神干缺。或外感风湿,郁久化热,或素体阳盛,内蕴热邪,复感风湿,风湿与热搏结于内,上犯清窍,熏蒸黄仁。或因热毒内攻,酿脓为患,脓毒热邪蒸灼神水,损及瞳神。也有因劳伤肝肾或病久伤阳,肝肾阴虚,虚火上炎,脉络阻滞。或素体虚弱,脾肾阳虚,脉失濡养。

本病有急性、慢性之分。急性多为实证热证,慢性为虚中夹实证或虚证。急性时证见瞳神缩小,神水混浊,皆因风热、湿热等邪热煎熬,黄仁受灼;黄仁色暗,纹理不清,为黄仁肿胀之故,白睛混赤,痛而拒按等症,为邪热炽盛,血瘀络阻;伴黄液上冲,为热毒上冲,胃火亢盛;伴血灌瞳神,为火邪入络,迫血外溢。慢性时证见眼内干涩,视物昏蒙或眼前黑影,瞳神干缺。兼头晕,舌红少苔,脉细数者,为阴虚火旺表现;兼形体虚弱,四肢不温。舌淡,脉沉细者,为脾肾阳虚表现。治疗原则:实证热证宜清肝泄热,虚证宜滋阴降火或温补脾肾,二者均应酌加活血祛瘀之品。

(三)辨证论治

本病无论急性、慢性,均需采用内、外治及中西结合治疗。

肝经风热型
【证见】 起病较急,眼珠坠痛,视物模糊,羞明流泪,抱轮红赤,瞳神紧小,神水混浊。全身可见头痛发热,口干舌红。舌苔薄黄,脉浮数。

【治法】 祛风清热,凉血活血。

【方药】

1.主方新制柴连汤

处方:参见“银星独见”方药,酌加生地黄、赤芍、茺蔚子。

2.中成药参见“银星独见”之肝火上乘型中成药。

3.单方验方柴芍清肝汤(任弘毅《中西医结合眼科》1986.4)

处方:柴胡,黄芩,金银花,生地黄,木通,赤芍,石决明,桑叶,菊花,知母,防风,蔓荆子,玄参,钩藤。

肝胆实火型
【证见】 发病较急,眼症同上型但较严重,白睛混赤,甚至有黄液上冲或血灌瞳神。全身兼见口苦咽干,烦躁易怒。舌红苔黄,脉弦数。

【治法】 清泻肝胆。

【方药】

1.主方龙胆泻肝汤

处方参见“聚星障”方药,选加牡丹皮、赤芍。

血灌瞳神者,加三七粉、蒲黄。黄液上冲者,加石膏、知母、大黄。

2.中成药参照“聚星障”中成药;也可根据不同病因选用其他中成药。

3.单方验方

(1)明目泻肝汤(黄淑仁《眼病的辨证论治》)

处方:柴胡lO克,栀子10克,黄芩10克,龙胆草10克,白芷6克,蔓荆子12克,川芎4.5克,生地黄10克,当归尾10克,蒺藜10克。水煎服,1日内分2次温服。

前房积血者,加牡丹皮10克、仙鹤草15克、柴胡15克。前房积脓者,加生石膏90克(杵碎并先煎半小时)、知母10克。疼痛剧烈者,加延胡索10克、丹参10克、制香附10克。舌苔黄腻,脉濡数,小便黄,大便溏,口渴不欲饮,胸腹痞满等为肝胆湿热证,加制大黄6克、焦车前10克、木通10克、黄柏6克。舌红苔燥,大便秘结,口渴者,加生大黄、枳壳、青皮各10克,黄连(姜汁炒)3克。

(2)色素膜I号方(王思慧等《天津医药》1982.6)

处方:白茅根,牡丹皮,茺蔚子,黄连,黄柏,龙胆草,大黄,石膏,木通,牛膝。

风湿夹热型
【证见】 发病或急或慢,瞳神紧小或偏缺不圆,眼珠坠痛,视物昏蒙或眼前有黑花飞舞,神水混浊,黑睛背后有灰白色沉着物,黄仁纹理不清。头昏重,胸闷,肢节酸痛,舌红苔黄腻,脉濡数。

【治法】 祛风清热除湿。

【方药】

1.主方抑阳酒连散(倪维德《原机启微》)加减

处方:独活10克,羌活10克,防风10克,防己10克,黄芩12克,栀子6克,黄连6克,生地黄15克,石膏30克,黄柏10克,知母lO克,生甘草6克,赤芍15克,茺蔚子12克。水煎服。

若体虚且局部症状较轻者,去石膏、栀子、知母,加太子参15克、桑寄生15克。病情好转或后期,宜减少苦寒药,酌加石斛、玄参、夏枯草、浙贝母、白蒺藜、决明子等清肝明目药。

2.中成药

(1)昆明山海棠片,口服,每次2片,每日3次。

(2)板蓝根冲剂,冲服,每次1包,每日3次。

肝胃实热兼热毒上攻型
【证见】 起病急骤,目赤肿痛,羞明流泪等眼症严重,视力明显下降,甚则伴黄液上冲,眼前黑影飘动;此外,尚见玻璃体混浊,眼底有渗出物。全身见头痛,口渴引饮,便秘溲赤。舌红苔黄,脉洪大弦数。

【治法】 清泻肝胃,通腑解毒。

【方药】

1.主方 白虎汤(张仲景《伤寒论》)合黄连解毒汤(王焘《外台秘要》)加减

处方:生石膏30克,知母12克,黄芩10克,黄连8克,栀子lO克,大黄lO克,玄明粉10克,生地黄15克,金银花15克,赤芍15克,羌活10克,生甘草6克。水煎服。

2.中成药参照“凝脂翳”之肝胆火炽型中成药。

3.单方验方银花复明汤

处方:参见“凝脂翳”肝胆火炽型方药。

阴虚火旺型
【证见】 病势较慢或病至后期,自觉眼干涩不适,视物昏花,赤痛时轻时重,反复发作,瞳神多见干缺不圆。每兼头晕失眠,咽干口燥。舌红少苔,脉细数。

【治法】 滋阴降火。

【方药】

1.主方知柏地黄丸加减

处方:参见“胬肉攀睛”方药,临床常加赤芍、茺蔚子、青葙子。

2.中成药参照“胬肉攀睛”及“聚星障”之阴虚火旺型中成药。

3.单方验方滋阴清火汤(黄淑仁《眼病的辨证论治》)

处方:生地黄15克,玄参15克,当归15克,川芎6克,麦冬15克,决明子15克,玉竹10克,黄精15克,夏枯草10克,柴胡6克,黄芩6克,赤芍10克,知母10克,牡丹皮10克,枳壳10克。水煎服。

若食欲不振、多汗、精神委顿等气虚证,去黄芩、夏枯草、生地黄,加党参、黄芪各10克。

肝肾不足型
【证见】 眼症同上型。全身见头晕耳鸣,少寐多梦,腰膝酸软;舌淡脉细。

【治法】 滋补肝肾。

【方药】

1.主方杞菊地黄丸加减

处方参见“流泪症”肝肾不足型方药,酌加青葙子、决明子、茺蔚子、浙贝母。

2.中成药

(1)杞菊地黄丸,口服,每次6克,每日2次。

(2)明目地黄丸,口服,大蜜丸每次l丸,每日3次。

(3)石斛夜光丸,口服,大蜜丸每次l丸,每日2—3次。

(4)配服复方丹参片,每次3片,每日3次。

3.单方验方驻景丸加减方(《陈达夫中医眼科临床经验》)加减

处方:楮实子,菟丝子,茺蔚子,枸杞子,薏苡仁,木瓜,菊花,丹参,三七粉。

脾肾阳虚型
【证见】 病程日久,病情缠绵不愈或反复发作,眼红痛不重,瞳神每干缺不圆;或有眼前黑影飞舞,视物昏蒙,玻璃体混浊,网膜可见陈旧渗出。全身见神疲,面色不华,腰膝酸软。口淡纳呆,舌淡,脉细弱。多见于长期服用激素及素体虚弱患者。

【治法】 健脾补肾明目。

【方药】

1.主方陈夏六君汤(虞天民《医学正传》)加减

处方:党参15克,白术12克,茯苓15克,法半夏lO克,陈皮3克,甘草3克,女贞子12克,枸杞子10克,菟丝子10克,淫羊藿10克。水煎服,复渣再煎服,每日1剂。

2.中成药附桂理中丸、陈夏六君丸(服法参照“花翳白陷”)。

(四)外治法

1.局部使用散瞳剂,是治疗本病的关键。发病之初,即用药物散瞳,既可防止瞳神干缺及由此而引起的并发症,又可止痛。常用药物为1%阿托品液及眼膏,每日点眼1—3次(每次点眼时须压迫内眦部3-5分钟)。若瞳孑L散大不理想,可使用散瞳合剂。

2.滴用清热解毒眼液(参照“聚星障”外治法)。

3.局部用湿热敷:可用内服药渣再煎液湿热敷,也可用手帕包裹刚煮熟的鸡蛋热敷,每日数次,每次20~30分钟。

4.局部应用激素类眼药水滴眼,症情较重者可用激素结膜下注射。

(五)其他疗法

1.针刺疗法

(1)体针:取穴常用睛明、攒竹、瞳子髎、丝竹空、肝俞、足三里、合谷。每次局部取2穴,远端配1~2穴。手法用中刺激和强刺激。

(2)耳针:可取耳尖、神明、眼等穴。用压穴法。

(3)三棱针刺丝竹空、攒竹、阳白、太阳等穴。远端取光明穴,用强刺激手法。

2.毛冬青离子导入(药物放在阴极)。

3.若为化脓性者,必须同时应用抗菌素。

4.或病情严重,必须结合全身应用激素,并根据不同的发病原因治疗全身病。

5.饮食疗法
(1)石膏粳米粥:生石膏60克,粳米60克。先将石膏煎水取汁(石膏须捣碎),加入粳米煮粥食之。

(2)萆薢银花粥:萆薢30克,金银花30克,绿豆30—60克,粳米100克。先将前二味洗净煎水,药汁和绿豆、粳米共煮粥,加白糖适量。

(3)银杞明目汤:银耳15克,枸杞子5克,鸡肝100克,茉莉花24朵。先将银耳撕成小片,用清水浸泡,茉莉花洗净去蒂,鸡肝切片。将银耳煮汤,加入料酒、盐、姜汁等调味,待汤滚即放入鸡肝、枸杞煮热,撒入茉莉花即成。

6.预防调护
(1)本病在急性早期,必须及时散瞳,以防瞳神干缺。

(2)由于病因复杂且易复发,除对因治疗外,必须注意调整身体免疫功能,加强锻炼,注意饮食,情志及休息。


附一 葡萄膜大脑炎

本病为一种严重的双侧性特发性葡萄膜炎。除眼部出现急性弥漫性虹膜睫状体炎、脉络膜炎(见“视瞻昏渺”节介绍)症状外,伴有头痛、呕吐、颈强等脑膜刺激征,同时有耳鸣、重听、听力下降表现。发病数周或数月后,常出现眉毛、睫毛、头发变白或脱发,皮肤上出现白癜风。脑脊液中蛋白与淋巴细胞增加。

(一)病因分析
本病真正病因尚不清楚,多认为系病毒所致,近来认为与自身免疫有关。中医认为,如以眼前段为主要表现者(小柳氏病),则属瞳神紧小症、瞳神干缺症范围;如以急剧的渗出性脉络膜炎为主要表现者(原田氏病),则属视瞻昏渺范围。本病急性期多为肝胆实火,热毒上攻,气血两燔,属实证热证;后期多为肝肾阴虚或脾肾阳虚。也有因湿热或痰热久郁者。

(二)辨证论治
1.急性期除急性虹膜睫状体炎、脉络膜炎(视乳头充血、边界模糊,视网膜水肿,网膜下广泛灰白色渗出斑及大量积液,玻璃体混浊)典型症状多,多伴有头痛,呕吐,口苦烦躁,口渴引饮,舌红苔黄,脉洪数。证属肝胆火盛,阳明热毒上冲,气血两燔。治宜清热凉血,养阴解毒。方用化斑汤(吴鞠通《温病条辨》)加味:生石膏30-60克,知母15克,水牛角30克,玄参15克,麦冬15克,黄连10克,金银花15克,紫草15克,生地黄30克,赤芍15克,牡丹皮15克,生甘草6克。水煎服,复渣再煎服。

急性期必须同时全身及局部应用激素治疗。较严重时需先用静脉点滴,炎症好转后再逐渐减少激素用量,改为口服。局部必须加强散瞳,其他治疗可参照“瞳神紧小症”有关疗法。

2.恢复期见眼内干涩、视物昏蒙、听力下降,耳鸣,白发,脱发。若兼头重,腰背酸痛,舌红少苔,脉细数者,为肝肾阴虚;若气短乏力,口淡便溏,小便清长,舌淡白,脉细弱者,为脾肾阳虚。方药参照“瞳神紧小症”有关证型。

(三)单方验方
1.急性期清热解毒平肝明目汤(葛新民《中华眼科杂志》,。1980.1)

处方:金银花20克,穿心莲15克,大青叶30克,连翘9克,生地黄10克,赤芍10克,黄芩10克,牡丹皮9克,紫草15克,龙胆草6克,青黛粉15克,寒水石15克,车前子10克,生石膏30克。水煎服。

便秘者,加大黄或番泻叶。睡眠不好者,加酸枣仁、柏子仁、合欢花。气虚者,加黄芪、党参。视网膜水肿和渗出物甚及玻璃体混浊重者,加红花、桃仁、珍珠母、枸杞子,车前子加量。炎症基本控制,视力不上升者,用杞菊地黄汤加减,处方参见“银星独见”。

自拟I号方(何有全《全国中医眼科第二届年会论文》。1989.10)

处方:生地黄30克,玄参30—90克,石膏30~120克,甘草10克,金银花30克,蒲公英30克,白花蛇舌草30克,菊花10克,夏枯草30克,茺蔚子15克,车前子10克,蔓荆子10克。水煎服。

2.恢复期:自拟Ⅱ号方(何有全《全国中医眼科第二届年会论文》1989.10)

处方:玉竹30克,生地黄15克,麦冬10克,玄参15克,知母10克,黄柏10克,夏枯草20克,白花蛇舌草30克,菊花10克,鳖甲15克,女贞子10克,甘草10克。水煎服。


附二 毕夏氏病

本病是一种伴有口腔和外生殖器粘膜溃疡的特殊类型葡萄膜炎,又称“眼一口一生殖器综合征”。多发生于青壮年,以男性居多;为双侧性,常反复发作,严重者可导致失明。本病属中医“弧惑病”、“瞳神干缺症”范畴。

(一)临床表现

临床表现除与虹膜睫状体炎、脉络膜炎基本相同外,其特点是易反复发生前房积脓与眼底出血,最后并发白内障及继发性青光眼,而造成视力严重障碍。全身可见多发性关节炎,口腔、声带、外生殖器粘膜出现红斑或溃疡,皮肤出现疖肿、丘疹或结节性红斑,尤其注射针口部位易发生小脓疱。全身症状与眼部症状出现时间相隔较长。每复发1次,病情加重1次。若控制不好,最后完全失明。

(二)病因分析

本病原因尚不确切,有认为病毒感染或变态反应性。中医认为多因肝胃实热或肝胆湿热,郁滞化毒,蒸腐气血而成瘀浊。病久伤阴,热邪久羁伤烁肝肾之阴,肾水不足而不能上济于心,则心阴虚而心火亢盛。肝开窍于目,肾开窍于二阴,心开窍于舌,故出现口、舌、阴部溃疡,前房积脓。也有因素体阴虚,患病期间过服苦寒之品,长期服用激素、环磷酰胺等西药,导致脾肾阳虚。总治则是清热化湿,解毒活血。

(三)辨证论治

发病期,眼部症状明显,前房积脓严重,为肝胃实火或肝胆湿热;病久伤阴或恢复期,为肝肾阴虚或脾肾阳虚。各证型表现及治则方药,均可参照“瞳神紧小症”有关证型,并注意加活血祛瘀之品。

局部治疗:粘膜溃疡外搽冰硼散、青黛粉、其他如散瞳、应用激素等,参照本节有关治法。

(四)单方验方

1.清热化湿解毒汤(黄淑仁《眼病的辨证论治》)

处方:青黛15克(纱布包),生石膏100克,水牛角尖40克,栀子10克,知母10克,黄连4.5克,黄柏6克,连翘20克,金银花15克,牡丹皮lO克,地肤子15克,泽泻10克,徐长卿15克,锦鸡儿15克。石膏、水牛角尖先煎半小时。

有眼底出血,视网膜静脉血栓者,加桃仁10克、紫草15克。有咽喉疼痛,声音嘶哑者,加桔梗4.5克、生甘草6克、木蝴蝶10克。前房积脓多者,加蜂房10克、土茯苓15克。全身发热者,加柴胡10克。病程已久,有气虚证者,加生黄芪、党参15克。食欲不振者,暂停黄连、栀子,加鸡内金10克。总之本病缓解之时多加补气药,减少苦寒药,苦寒之药不宜久服。

2.验方二首(《中国医药报》1990.3)

方一:赤小豆30克,当归12克,升麻30克,土茯苓30克,黄连10克,水牛角30克,生地黄30克,白芍15克,牡丹皮10克。

方二:百合50克,生地黄30克,石斛30克,沙参15克,黄连15克,细辛5克,玄参15克,金银花30克,蒲公英30克。外涂冰硼散、青黛粉。


附三 交感性眼炎

本病指一眼外伤,尤其睫状体穿孔伤后,伤眼持续慢性葡萄膜炎,而健眼也发生葡萄膜炎,往往造成双眼失明。

本病病因迄今不了解,目前有感染和自体免疫两种学说。中医认为系热毒人里,久郁成瘀,脉络阻滞。

临床表现:受伤眼出现较顽固的虹膜睫状体炎,经数周、数日乃至数年潜伏期后,另一眼的葡萄膜发生同样炎症,视力下降,眼前黑影,玻璃体混浊,视神经乳头境界模糊,视网膜水肿,脉络膜上有散在的黄白色病灶。严重者继发视网膜脱离和青光眼。

治疗:首选激素、抗生素,配合中医中药治疗。中药以清热解毒、凉血祛瘀为主,根据全身情况参照本节有关证型施治。外治法也参照本节。

中医名药方

天竺黄丸1


天竺黄丸1



【来源】《太平圣惠方》卷十七。



【组成】天竺黄22.5克 牛黄7.5克(细研) 朱砂22.5克(细研,水飞过) 麝香7.5克(细研) 黄连30克(去须) 铁粉30克 远志22.5克(去心) 甘菊花15克 马牙消15克(细研) 龙齿22.5克 茯神15克 龙脑7.5克(细研) 金银箔各50片(细研) 甘草7.5克(炙微赤,锉)



【用法】上药捣罗为末,研匀,炼蜜和捣三二百杵,丸如梧桐子大。不计时候,以荆芥汤或薄荷汤嚼下10丸。



【主治】热病,心气热盛,恍惚不定,发狂,妄有所见。