尺骨上1/3骨折合并桡骨头脱位


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尺骨上1/3骨折合并桡骨头脱位是指尺骨半月切迹以下的上1/3骨折,桡骨头同时自肱桡关节、上桡尺关节脱位,而肱尺关节无脱位。这是上肢最常见、最复杂的骨折合并脱位。

诊断要点

  • 伤后肘部和前臂疼痛、肿胀,肘关节活动功能及前臂旋转功能障碍。
  • 移位明显者前臂背侧可见尺骨成角畸形。
  • 在肘关节前外、后外或外侧可扪及脱出的桡骨头,骨折和脱位处压痛明显,被动旋转前臂时有锐痛。
  • 合并桡神经损伤者出现垂腕、拇指不能背伸。
  • 包括肘、腕关节的前臂正、侧位X线照片,可明确骨折的类型和移位的方向。对于尺骨上1/3骨折者,必须观察桡骨头是否有脱位。若桡骨干纵轴线的延长线不通过肱骨小头的中心,即可确定为桡骨头脱位。


  • 辨证分析

    1.直接暴力和间接暴力均能引起尺骨上1/3骨折合并桡骨头脱位,而以间接暴力所致者为多。若跌倒时肘关节伸直或过伸位,前臂旋后,手掌先着地,传达暴力由掌心通过尺桡骨传向上前方,而引起尺骨上1/3斜形骨折;骨折端向掌侧、桡侧成角移位,继而迫使桡骨头冲破或滑出环状韧带,向前外方脱出,则造成伸直型骨折。外力直接打击前臂上段背侧,也可造成伸直型骨折,骨折多为横断或粉碎。若跌倒时肘关节处于微屈位,前臂旋前,手掌着地,传达暴力由掌心传向外上方,而引起尺骨上1/3横断或短斜形骨折;骨折端向背侧、桡侧成角移位,继而迫使桡骨头向后外方脱出,则造成屈曲型骨折。若跌倒时身体向患侧倾斜,肘关节处于伸直内收位,前臂旋前,手掌着地,传达暴力由掌心传向外上方,引起尺骨冠状突下方纵行劈裂或横断骨折,并迫使桡骨头向外侧脱出,造成内收型骨折。若从高处跌下或平地跌倒时肘关节呈伸直或过伸位,手掌着地,自掌心向上的较大的传达暴力,先引起桡、尺骨干中上1/3双骨折,并迫使桡骨头向前方脱出,则造成特殊型骨折。机器绞轧或重物击伤,亦可造成上述骨折。

    2.由于桡骨头脱位时,桡神经可受到牵拉或被夹于桡骨头及深筋膜之间而造成损伤,以桡神经挫伤为多。约有十分之一尺骨上1/3骨折合并桡骨头脱位患者并发桡神经损伤。

    3.骨折脱位后,经络血脉受损,气机运行失常,血行之道,不得宣通,瘀积不散,则为肿为痛。肢体失去“骨为干”的作用,而出现肘关节和前臂的活动功能障碍。由于气滞血瘀,故舌质多暗或有瘀斑。

    辨证论治

    新鲜尺骨上1/3骨折合并桡骨头脱位,绝大多数可采用手法整复,前臂超肘关节夹板固定。合并桡神经挫伤者,也可采用手法整复、前臂超肘关节夹板固定。桡骨头脱位整复后,桡神经损伤多在3个月内逐渐恢复。陈旧性骨折时间在1个月内且尺骨骨折移位不大者,可先试行手法整复。

    整复方法
    一般原则是先整复桡骨头脱位,后整复尺骨骨折。桡骨头复位后,以桡骨为支撑,则尺骨骨折易于整复。但若尺骨为稳定性骨折,或尺骨为斜形或螺旋骨折且有背向移位者,则可先整复尺骨骨折,桡骨头才易于复位。

    患者坐位或平卧,肘伸直,前臂中立位。一助手握持上臂下段,另一助手握持腕部,两助手顺势拔伸牵引,矫正重叠移位。对伸直型骨折,术者立于患者外侧,两拇指置于桡骨头外侧和前侧,向尺侧、背侧推挤,同时将肘关节徐徐屈曲90°,使桡骨头复位。然后术者捏住骨折断端进行分骨,在骨折处向掌侧加大成角,再逐渐向背侧按压,使尺骨复位。对屈曲型骨折,术者两拇指放在桡骨头的外侧、背侧,向内侧、掌侧推按,同时助手将肘关节徐徐伸直,使桡骨头复位,然后术者在尺、桡骨间隙挤捏分骨,并将尺骨骨折远端向掌侧、尺侧按捺,使尺骨复位。对内收型骨折,术者拇指放在桡骨头外侧,向内侧推按桡骨头,助手在维持牵引下将患者肘关节外展,使桡骨头复位,尺骨向桡侧成角畸形亦随之矫正。对特殊型骨折,先整复桡骨头脱位,手法与内收型相同,桡骨头复位后,助手用手捏住复位的桡骨头作临时固定,再按桡尺骨干双骨折处理,术者应用分骨、反折、按捺等手法进行整复。

    固定方法
    若整复前桡尺骨相互靠拢者,可先以尺骨骨折平面为中心,在前臂的掌侧与背侧各置一分骨垫。然后,在骨折端的掌侧(伸直型)或背侧(屈曲型)置一平垫;在桡骨头的前外侧(伸直型、特殊型),或后侧(屈曲型),或外侧(内收型)放置葫芦垫;在尺骨内侧的上、下端分别放一平垫,用胶布条固定。各垫放置妥当后,依次放上掌、背、桡、尺侧夹板。掌侧板由肘横纹至腕横纹,背侧板由尺骨鹰嘴至腕关节或掌指关节,桡侧板由桡骨头至桡骨茎突,尺侧板由肱骨内上髁至第五掌骨基底部;掌背两侧夹板要比桡尺两侧夹板宽,夹板间距离约1厘米,用4道布带捆绑。伸直型、内收型和特殊型骨折,应固定于肘关节极度屈曲位2~3周,待骨折初步稳定后,改为肘关节屈曲90°位固定2~3周;屈曲型骨折宜固定于肘关节近伸直位2~3周后,改为肘关节屈曲90°位固定2周。x线照片显示尺骨骨折线模糊,有连续性骨痂生长,骨折临床愈合后,才可拆除夹板固定。

    药物治疗

    初期
    【治法】 活血祛瘀,消肿止痛。

    【方药】

    1.主方和营止痛汤(钱秀昌《伤科补要》)

    处方:当归尾9克,赤芍9克,川芎6克,苏木6克,桃仁6克,乌药9克,续断12克,陈皮6克,乳香6克,没药6克,木通6克,甘草6克。水煎服,每日1剂。

    若肿胀、瘀斑较甚者,加三七末3克(冲)、茅根12克。合并桡神经损伤者,加钩藤10克、威灵仙15克、地龙12克。

    2.外用方消瘀膏(广州中医学院《中医伤科学》)

    处方:黄柏6份,姜黄4份,蒲公英4份,川木瓜4份,栀子2份,大黄1份。共为细末,水蜜各半调敷患处。

    中期
    【治法】 和营生新,接骨续损。

    【方药】

    主方生血补髓汤(钱秀昌《伤科补要》)

    处方:生地黄12克,白芍9克,黄芪9克,杜仲9克,五加皮9克,牛膝9克,当归9克,续断9克,川芎6克,红花5克。水煎服,每日l剂。

    后期
    【治法】 补肝肾、养气血、壮筋骨。

    【方药】

    1.主方补肾壮筋汤(钱秀昌《伤科补要》)

    处方:熟地黄12克,当归12克,山茱萸12克,茯苓12克,续断12克,牛膝10克,杜仲10克,白芍10克,五加皮10克,青皮5克。水煎服,每日1剂。

    若气虚者,去青皮加黄芪15克、党参15克。

    2.中成药益肾补骨口服液,每次1支,每日3次。

    3.外用方上肢损伤洗方(上海中医学院《中医伤科学讲义》)

    处方:伸筋草15克,透骨草15克,千年健12克,桂枝12克,荆芥9克,防风9克,红花9克,刘寄奴9克,苏木9克,川芎9克,威灵仙9克。解除夹板固定后,煎水熏洗患肢,每日1剂。

    练功活动
    整复固定后,应作指、掌关节的屈伸,握拳活动和肩关节的活动功能锻炼。

    肘关节不宜过早活动,禁止作前臂旋转活动。3周内伸直型和特殊型禁止作伸肘活动,屈曲型禁止作屈肘活动,以免因肱二头肌牵拉引起桡骨头再脱位、环状韧带再损伤,以及骨折部位向掌侧或背侧成角移位。

    3周后骨折初步稳定,可逐步作肘关节伸屈活动。解除夹板固定后,可加强肘关节伸屈活动,并开始进行前臂旋转活动功能锻炼。

    中医名药方

    趁痛丸1


    趁痛丸1



    【来源】《圣济总录》卷十。



    【组成】大戟(刮去皮) 甘遂 白芥子各30克



    【用法】上三味,捣罗为末,用大麦面30克和匀,醋调作饼子,慢火炙黄熟,再捣罗,用薄面糊为丸,如梧桐子大。每服10丸,渐加至15丸,空腹时用冷酒下。病甚,不入大麦面亦得。



    【主治】风毒留客日深,气虚邪实,攻击不定,走注疼痛。