肛瘘的诊断、肛瘘的分析、肛瘘的治疗


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肛门周围痈疽溃后,脓水淋漓,久不收口,形成肛门内外相通的管道,称为肛瘘。

肛瘘的诊断要点

1.本病不限性别、年龄、体质,但以成年人最多见。

2.发病前多有肛门周围痈疽病史。

3.流脓:肛周皮肤上瘘管外口流脓,是本病的主要症状。脓液的多少因瘘管的长短大小而异。一般初期脓液较多,稠厚色黄味臭;当瘘管形成后,脓液逐渐减少或时有时无,色白稀薄。若外口封闭,流脓停止,局部复肿胀疼痛。封闭的外口常再度穿破,如此反复,或另溃穿新的外口,形成支管。瘘管内口粗大者,有时粪便和气体可由内口经瘘管从外口排出。

4.疼痛:如瘘管引流通畅,一般不觉疼痛,仅局部坠胀不适;如外口封闭,有脓液积存则疼痛,排便时加重。

5.瘙痒:流出的脓液长期刺激肛周皮肤,常感肛门潮湿瘙痒,或并发湿疹。

6.排便不畅:多见于马蹄形肛瘘,因炎症形成半环形纤维索环,影响肛门舒张而狭窄,可出现排便不畅。

7.全身症状:复杂性肛瘘继发感染化脓,则可出现发热,疲倦不适等全身症状。长期流脓,可致消瘦及贫血。

8.肛瘘按其深浅及病变的程度可分为:

  • 低位单纯性肛瘘:只有1条管道在外括约肌深层以下,内口在肛窦,外口在肛周皮肤上。
  • 低位复杂性肛瘘:瘘管在外括约肌深层以下,有2个以上外口或2条以上管道,内口在肛窦部位。
  • 高位单纯性肛瘘:仅有1条管道穿过外括约肌深层以上,内口位于肛窦部位。
  • 高位复杂性肛瘘:有2个以上外口及2条以上管道,或有分支窦道;其主管道通过外括约肌深层以上,有1个或2个以上内口。


  • 9.一般外口越近肛门,则瘘管越浅;距肛门越远,则瘘管越深。外口在肛门前半部的,瘘管多为直行;外口在肛门后半部的,瘘管多曲折,内口在后面正中线上。

    10.本病需与骶前囊肿及会阴部尿道瘘相鉴别。骶前囊肿溃孔在肛门后方尾骨尖附近,多为单囊。也亦有多囊者,囊内可见毛发,分泌物呈粘液状。如继发感染,则变为脓液,病程较长。常见为表皮囊肿和皮样囊肿,多在青春期因毛发增长和皮脂腺分泌旺盛而发生症状。会阴部尿道瘘的瘘口位于肛门前侧,排尿时有尿液自瘘口流出,直肠内无内口,常有会阴部损伤及尿道狭窄病史。


    肛瘘的辨证分析

  • 本病是因过食醇酒厚味,脏腑受伤,元气耗损,以致邪热壅滞,气血不宣,湿热流注肛门,郁而化热,热盛肉腐成脓,溃后余毒未尽,溃口不敛而成;或因三阴亏损,湿热邪毒乘虚下注肛门而发。其临床特点是瘘管外口溃破出脓,淋漓不尽,肛周皮肤湿痒,外口封闭时疼痛,反复发作,缠绵难愈。
  • 本病是由肛门周围痈疽溃破后遗毒不尽而形成。若瘘道引流不畅,或外口暂时封闭,湿热余毒内结,酿腐化脓,则局部掀肿疼痛,脓多而稠,或脓毒旁窜而形成新的脓肿。若因三阴亏损未复,或因痨病所致,则瘘口凹形,周围晦暗,脓水清稀;阴虚火旺则形体消瘦,潮热盗汗。若素体虚弱,病期较长,或复杂性肛瘘,久病耗伤气血,又可见气血双亏,全身虚弱的病象。治疗实证以清热利湿解毒,虚证以养阴益气补血为基本原则。


  • 肛瘘的辨证论治

    湿热壅滞型
    【证见】 局部掀肿,灼热跳痛,外口凸起,脓多而稠。伴有恶寒发热,口渴欲饮不多,便秘溲赤。舌质红,苔黄腻,脉滑数。

    【治法】 清热利湿解毒。

    【方药】

    1.主方龙胆泻肝汤(陈师文等《太平惠民和剂局方》)加减

    处方:龙胆草9克,栀子9克,黄芩9克,金银花12克,连翘9克,当归尾9克,生地黄12克,车前子9克(包煎),泽泻9克,薏苡仁12克,赤芍9克,皂角刺9克,穿山甲9克,甘草6克。水煎服,每日l剂。

    2.中成药

    (1)龙胆泻肝丸,每次6克,每日2次,温开水送服。

    (2)连翘败毒丸,每次9克,每日2次,温开水送服。

    3.单方验方肛门瘘方l(房学贤等《古今民间妙方》)

    处方:黄柏10克,苍术8克,萆薢15克,金银花15克。加水1000毫升,煎至500毫升,早晚分服,每日l剂。适用于实证。

    肺肾阴虚型
    【证见】 瘘道外口呈凹形,周围晦暗,脓水清稀,形体消瘦,潮热盗汗,心烦不寐,食欲不振。舌质红,苔薄白或无苔,脉细数。

    【治法】 养阴清热。

    【方药】

    1.主方青蒿鳖甲汤(吴鞠通《温病条辨》)加味

    处方:炙鳖甲15克(先煎),青蒿15克,生地黄15克,知母9克,牡丹皮9克,百部12克,白及9克,生龟板15克(先煎),地骨皮9克,黄芩9克,山药12克。水煎服,每日1剂。

    2.中成药

    (1)六味地黄丸,每次9克,每日2次,温开水或淡盐汤送服。

    (2)麦味地黄丸,蜜丸每次9克,水蜜丸每次6克,每日2次,温开水送服。

    (3)补金片,每次6片,每日2次,温开水送服。

    (4)小金片,每次5片,每日2次,温开水送服。

    3.单方验方肛门瘘方2(房学贤等《古今民间妙方》)

    处方:青蒿15克、鳖甲30克,牡丹皮10克,白芍15克,麦冬12克,山药30克。加水1 000毫升,煎至500毫升,早晚分服,每日1剂。适用于虚证。

    气血两虚型
    【证见】 瘘道经久不愈,肉芽不鲜,脓水时多时少。面色无华,唇甲苍白,四肢无力,气短懒言,畏寒喜暖,纳呆食少。舌淡苔薄白,脉细弱。

    【治法】 补益气血。

    【方药】

    1.主方十全大补汤(陈师文等《太平惠民和剂局方》)加减

    处方:当归9克,白芍9克,熟地黄15克,党参15克,茯苓12克,白术9克,黄芪15克,大枣9克,炙甘草6克,川芎6克,白芷9克,肉桂3克(焗服)。水煎服,每日1剂。

    2.中成药

    (1)十全大补丸,每次9克,每日2次,饭前温开水送服。

    (2)八珍丸,每次2丸(18克),每日2次,温开水送服。

    3.单方验方胎盘蛋油纱条(李留记等《浙江中医杂志》1989.11)

    处方:参见“乳痨”气血两虚证单方验方(1)。

    肛瘘的外治法

    1.熏洗 可选用却毒汤或苦参汤煎汤熏洗,每日2次。

    2.敷药 局部红肿疼痛时,可用金黄散或黄连膏外敷。

    3.药捻 瘘道引流不畅时,可用提脓化腐药捻由外口插入引流。

    4.挂线疗法 (1)适应症:适用于单纯性高、低位肛瘘,复杂性高、低位肛瘘也可酌情采用。

    (2)禁忌症:本疗法无绝对禁忌症,仅在肛周有皮肤病或痈疖等病变时暂时禁用。

    (3)操作方法:常规备皮,清洁灌肠。腰俞麻醉或局部浸润麻醉,取侧卧位或截石位,常规消毒铺巾。先在球头银丝探针尾端缚扎一条橡皮筋,再将探针头从瘘管外口轻轻向内探人,在肛管齿线附近找到内口。然后将食指伸入肛内,触到探针球头,并将探针弯曲,从肛门口拉出,注意在插入探针时不能用暴力,以免造成假道。将探针从瘘管内口完全拉出,使橡皮筋经过瘘管外口进入瘘管,一端从内口引出,末端留在外口。提起橡皮筋之两端,切开瘘管内外口之间的皮肤及皮下组织,拉紧橡皮线,紧贴皮下切口用止血钳夹住,在钳下方用粗丝线收紧橡皮筋,并以双重结结扎之。然后在结扎线外1.5厘米处剪去多余的橡皮筋,松开止血钳,用红油膏纱条嵌入伤口压迫止血,外盖纱布,以宽胶布固定。

    若以药线挂线,将药线收紧,打一、二扣活结,以备以后紧线;也可将药线的一端穿人另一段药线内,由肛门牵出,使线绕瘘管周围成为双股线,然后收紧,打一活结。每隔1—2日紧线1次,直至挂线脱落。

    (4)术后处理:①术后必须保持大便通畅,必要时可给予润下剂。②术后疼痛可给予止痛剂或采用耳针。③每日便后用1:5 000高锰酸钾溶液坐浴,浴后换药。④一般挂线后,橡皮筋在7天左右可以脱落。若10天以后不脱落,可以剪开;如结扎橡皮筋较松,需要再紧线一次。⑤伤口必须从基底部开始生成,防止过早粘连封口。⑥管道挂开后,改用生肌散纱布或生肌玉红膏纱条换药至收口。⑦瘘管在切开或挂开后,可有少量脓水流出,四周肿胀逐渐消散。如仍有较多脓水,肿硬不消者,应检查有无支管或残留的管道。如局部感染,给予清热解毒药物内服。

    5.切开疗法
  • 适应证:低位单纯性和复杂性肛瘘,高位肛瘘切开时必须配合挂线疗法,以免造成肛门失禁。
  • 禁忌证:同挂线疗法。
  • 操作方法:常规备皮,清洁灌肠。腰俞麻醉或局麻。取截石位或侧卧位,常规消毒铺巾。先在肛门内塞入l块盐水纱布,再用钝头针头注射器从瘘管外口注入l%亚甲蓝或龙胆紫溶液。如纱布染有颜色,则可有助于寻找内口,也便于在手术时辨认瘘管走向。将有槽探针从外口轻轻插入,遇阻力时即停上,然后沿探针方向切开皮肤和皮下组织及瘘管外壁,使瘘管部分敞开。再将有槽探针插入瘘管的残留部分,逐步用同样的方法切开探针的表面组织,直到整个瘘管完全切开为止。瘘管全部敞开后,用刮匙将瘘管壁上染有亚甲蓝的坏死组织和肉芽组织刮除,修剪创口两侧的皮肤和皮下组织,形成一口宽底小的创面,以利引流。仔细止血,创面填塞红油膏纱条,敷料包扎、宽胶布压迫固定。
  • 注意事项:①如瘘管在肛管直肠环下方通过,可以一次全部切开。如瘘管通过肛管直肠环的上方,必须加用挂线疗法,先切开外括约肌皮下部、浅部及其下方的瘘管,然后用橡皮筋由剩余的管道口通人,经内口引出,缚在肛管直肠环上,这样可以避免因一次切断肛管直肠环而造成肛门失禁。如肛管直肠环已纤维化者,也可一次全部切开无须挂线。②瘘管于外括约肌深、浅两层之间通过者,该处肌肉未形成纤维化时,不能同时切断两处外括约肌;在切断括约肌时,要与肌纤维成直角,不能斜角切断。高位肛瘘通过肛尾韧带,可作纵行切开,不能作横行切断肛尾韧带,以免造成肛门向前移位。
  • 术后处理:同挂线疗法。


  • 肛瘘的其他疗法

    1.饮食疗法参照内痔饮食疗法。

    2.预防调护

  • 经常保持肛门清洁,养成良好的卫生习惯,每晚睡前用温水坐浴,勿使用不清洁的手纸擦肛门。
  • 及时治疗肛门湿疹、皮炎、瘙痒症等皮肤病,防止感染。
  • 如肛门周围肿胀疼痛,应及时诊治。肛门周围痈疽宜早期切开排脓,一次手术可防止后遗肛瘘。
  • 如患肛瘘,更应及时治疗,以免单纯性肛瘘发展成复杂性肛瘘,而使治疗更困难。
  • 术后调护参照内痔。

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    【来源】《辨证录》卷十三。



    【组成】生甘草15克 金银花250克 玄参90克 蒲公英90克 天花粉9克 川芎30克



    【用法】水煎服。



    【主治】头面疔毒,痈疮疖肿。