肠痈的诊断、肠痈的分析、肠痈的治疗


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发生于肠道的痈肿称为肠痈。肠痈按疼痛部位的不同,可分为大肠痈和小肠痈:痛处接近右下腹天枢穴者称大肠痈;在关元穴附近者称小肠痈。I临床以大肠痈为常见。相当于西医的急性阑尾炎及其合并症。

肠痈的诊断要点

  • 可发生于任何年龄,多见于青壮年,老年人和婴幼儿则较少见。
  • 转移性右下腹痛,多为突然急性腹痛,初起在脐周围或上腹部,为阵发性钝痛,逐渐加重。经数小时后转移到右下腹阑尾点附近,呈持续性痛。可有轻度阵发性加剧,或阵发性绞痛。
  • 可伴有头晕,头痛,身倦无力,发热,恶心呕吐,纳呆,便秘或腹泻等证。
  • 右下腹阑尾点有固定压痛,重者可有反跳痛,腹肌紧张。腰大肌试验阳性提示为盲肠后位阑尾炎;闭孑L肌试验阳性及直肠指检在直肠前壁右侧有触痛,提示为盆腔位阑尾炎或脓肿的可能。
  • 血白细胞计数增高,多在1~1.5万之间,中性粒细胞比率增高。


  • 肠痈的辨证分析

  • 本病是由于寒温不适,或饮食不节,或劳累过度,或暴急奔走,跌仆损伤,或情志不畅,暴怒忧思等因素,导致肠胃受损,运化失职,糟粕积滞,生湿生热,气血不和,败瘀留积,蕴于肠道而成。临床表现以转移性右下腹持续性疼痛,拒按,反跳痛为主要特点。
  • 本病始于气机不畅,胃肠结滞,气血凝滞,肠络不通,属肠腑瘀滞。继则瘀久化热,热蕴肠道,热久腐肉成脓,表现为胃肠湿热或实热。甚则热毒炽盛,痈脓溃破,表现为肠腑热毒。本病治疗以清热解毒,化瘀通腑为原则。


  • 肠痈的辨证论治

    瘀滞型
    【证见】 初为脘腹闷胀,绕脐疼痛阵作,随即转移至右下腹,按之痛剧,腹皮微急,恶心欲吐,嗳气纳呆。不寒不热或微热,或恶寒,大便正常或便秘,尿清或黄。舌质正常或暗红,舌苔薄白或微黄,脉迟紧或弦略数。本证相当于急性单纯性阑尾炎,轻型化脓性阑尾炎,或阑尾周围脓肿消散后期。

    【治法】 化瘀行滞,清热解毒。

    【方药】

    1.主方大黄牡丹汤(张仲景《金匮要略》)加减

    处方:生大黄9克,牡丹皮12克,桃仁12克,厚朴9克,红藤60克,蒲公英30克,赤芍9克。水煎服,每日l剂,分2次服。

    大便次数增多者,改生大黄为制大黄9克。

    2.中成药

    (1)阑尾灵冲剂,每次1~2袋(10~20克),每日4次,热开水冲服。

    (2)阑尾消炎灵胶囊,每次6粒(1.8克),每日3次,温开水送服。

    (3)锦红新片,每次5片,每日3次,温开水送服。

    (4)野菊花注射液,每次4毫升,每日2次,肌注。

    3.单方验方阑尾化瘀汤(天津南开医院验方)

    处方:川楝子15克,延胡索10克,牡丹皮10克,桃仁10克,木香10克,金银花15克,大黄10克。水煎服,每日1-2剂。血聚成块者加红藤30-60克。

    湿热型
    【证见】 腹痛较剧,右下腹硬满,按之内痛,或可扪及有压痛之肿块。伴有发热,口干渴,汗出,便秘尿赤。舌质红,苔黄干,脉弦数。或伴有身热不扬,头昏重,呕恶胸闷,腹胀痛,便溏不爽,尿黄浊。舌红苔黄腻,脉滑数。本证相当于急性化脓性阑尾炎,阑尾周围脓肿早期或并局限性腹膜炎。

    【治法】 清热化湿,通里攻下。

    【方药】

    1.主方薏苡附子败酱散(张仲景《金匮要略》)加减

    处方:生大黄12克,红藤30克,败酱草30克,蒲公英30克,生薏苡仁15克,白花蛇舌草30克,黄柏9克,厚朴6克,冬瓜仁30克。水煎服,每日1—2剂,分2~4次服。

    大便燥结者,加芒硝9克(冲服)。阑尾包块形成者,加桃仁9克,赤芍15克。湿热重者,加黄连6克、黄芩9克。湿重者加藿香9克、佩兰9克。瘀滞重者,加当归12克、莪术9克。

    2.中成药

    (1)阑尾消炎片,每次15片,每日3次,温开水送服。

    (2)西黄丸,每次6克,每日1次,温开水送服。

    (3)四季青钠盐,每日40毫升,加入5%葡萄糖液1000~2 000毫升中静脉滴注。

    (4)黄连素注射液,每日30毫升,加5%葡萄糖液1000~2 000毫升静脉滴注。

    3.单方验方阑尾清化汤(天津南开医院验方)

    处方:金银花30克,蒲公英30克,牡丹皮15克,大黄15克,川楝子10克,桃仁10克,生甘草10克,赤芍12克。水煎服,每日1-2剂。

    湿热重者,加黄连、黄芩。湿重者,加佩兰、蔻仁、藿梗、木通。

    热毒型
    【证见】 腹痛更甚,弥漫全腹,腹皮硬、手不可近。热毒伤阴者,伴有高热持续不退、时时汗出,烦渴欲饮,面红目赤,唇干口臭,呕吐不食,两眼凹陷,大便秘结,或似痢不爽,小便短赤,或频数似淋;舌质红绛而干,苔黄厚干燥,或黄腻,脉弦滑数或洪大而数。热毒伤阴损阳者,见发热不高,或不发热,精神委靡,肢冷自汗,气促;舌质淡而干,苔多薄白,脉沉细而数。肠结腑实者,见全腹膨胀,呕吐频频,无排气排便。本证相当于急性阑尾炎并发局限性或弥漫性腹膜炎,已形成的阑尾脓肿有扩散趋势,或由腹膜炎引起的肠麻痹,盆腔脓肿,感染性休克等并发症。

    【治法】 通里攻下,清热解毒,行气凉血。

    【方药】

    1.主方大黄牡丹汤(张仲景《金匮要略》)合大承气汤(张仲景《伤寒论》)加减

    处方:生大黄15克,玄明粉12克(冲服),枳实12克,厚朴9克,牡丹皮9克,金银花30克,蒲公英30克,红藤30克,败酱草30克,生薏苡仁15克,白花蛇舌草30克,赤芍9克,莱菔子30克。水煎服,每日2剂,分4次服。

    热毒伤阴者,加鲜生地黄60克、玄参15克、天花粉15克。热毒伤阴损阳,下利无度者,去玄明粉,加熟附子9克、炮姜6克、自术9克、生大黄改制大黄12克。呕吐不食者,加黄连6克、姜半夏9克。小便不利者,加车前子15克(包煎)。

    2.中成药参照湿热证中成药。

    3.单方验方阑尾清解汤(天津南开医院验方)

    处方:金银花60克,蒲公英30克,冬瓜仁30克,大黄20克,牡丹皮10克,木香10克,川楝子10克,生甘草10克。水煎服,每日1-2剂。

    大热大渴者,加生石膏30克、天花粉15克。

    肠痈的外治法

    1.外敷
    (1)各种证型均可选用双柏散、金黄散、玉露散水蜜调制外敷右下腹,每日1-2次。

    (2)大蒜糊剂:大蒜头60克,芒硝30克,大黄粉30克。大蒜、芒硝共捣烂如泥,敷腹部最痛处,敷2小时后去药;再用大黄粉用醋调成糊状,敷6~8小时。以上为1个疗程;必要时隔数小时后,重复使用。在敷药前,局部皮肤应涂上一层凡士林,以保护皮肤。适用于瘀滞证。

    2.灌肠 可采用通里攻下,清热解毒的中草药,如大黄牡丹汤加减煎汤200毫升作保留灌肠,每日l~2次。

    3.手术疗法 肠痈之热毒证一经诊断,一般应首先考虑手术治疗。有关本病非手术疗法与手术疗法的适用选择如下:

    (1)非手术疗法:瘀滞证。

    (2)先行非手术疗法,经12~24小时后,病情加重,中转手术:湿热证。

    中转手术的指征是:①热象加重,血压不稳,脉数;②症状体征加重;③热结腑实,服药后腹胀未除;④腹部出现移动性浊音,或腹穿抽出脓液较多。

    (3)手术疗法:热毒证;小儿、妊娠、老年人的湿热证、热毒证。

    手术方法有阑尾切除术和阑尾脓肿切开引流术。

    肠痈的其他疗法

    1.针刺疗法
  • 体针:取阑尾穴,上巨墟、合谷、足三里等穴。留针1小时,每15分钟捻转1次,强刺激,每日2~3次。恶心呕吐者加中脘,发热者加曲池,腹痛者加天枢、气海。
  • 耳针:取阑尾、交感、神门、大肠等穴。选上述反应明显的穴位2-3个,强刺激,留针30分钟,每日2次。


  • 2.饮食疗法
  • 三色豆汤:黄豆:100克,绿豆100克,赤小豆:100克,生甘草20克,加水适量煮至烂熟,加入食盐调味,食豆饮汤。适用于肠痈未成脓者食用。
  • 薏苡桃仁粥:牡丹皮15克,桃仁15克,冬瓜仁15克,薏苡仁50克,粳米100克,白糖适量。将牡丹皮、桃仁、冬瓜仁水煎去渣留汁,加入薏苡仁、粳米,文火煮至烂熟,调入白糖温食。适用于肠痈酿脓期患者食用。
  • 桃花馄饨:鲜毛桃花50克,面粉150克。以桃花为馅,作馄饨,空腹食。适用于肠痈腑实证。
  • 苡仁附子败酱粥:薏苡仁60克,附子15克,败酱草100克,粳米100克。附子、败酱草同煎取汁,加入粳米、薏苡仁,适量加水煮粥,空腹食。适用于肠痈反见虚寒证者。


  • 3.预防调护
  • 饮食有节,勿暴饮暴食,勿嗜食高粱厚味和辛辣刺激、醇酒生冷之品,以免肠道功能受损而诱发本病。
  • 起居有常,勿饱食后暴急奔走,寒温失摄,情志郁怒,以免气血失调而诱发本病。
  • 初期及酿脓期肠痈(急性单纯性、轻型化脓性阑尾炎和阑尾脓肿),可根据食欲情况给予流质或半流质饮食。溃脓期肠痈(并发腹膜炎),应根据病情轻重给予流质饮食或禁食。
  • 除初期肠痈(急性单纯性阑尾炎)外,一般应卧床休息,并发腹膜炎及阑尾周围脓肿的病人,应取半卧位,防止过早下床活动,以免病情反复。
  • 测体温,脉搏,呼吸每日4次,对严重病人要定期测量血压。服药后因呕吐而将药物吐出者,必须补足药量。服通里攻下药后大便每日3-5次以上者,应及时改变药物的炮制方法或减少剂量,以免过下伤正。
  • 中医名药方

    通脉活血汤(李同生)


    [组成] 当归9克 黄芪18克 丹参18克 泽兰叶9克赤芍9克 杜仲9克 金毛狗脊12克 鹿角片18克,地龙9克苏木9克

    [功效] 通督活血,补益肝肾。

    [主治] 用于退行性腰椎管狭窄症。急慢性腰腿疼痛,间歇性跛行迁延不愈,腰脊椎过伸试验阳性、相应神经节段的肌力及感觉减退,跟腱、膝腱反射改变,二便障碍,马鞍区麻木。中医辨证属肾精亏乏、痹阻督脉者。

    [用法] 将鹿角片另包,先煎30分钟,再分诸药共煎,沸后文火煎50分钟,每日1剂药,每剂药分两次煎服,每服150毫升左右,饭后两小时温服。服药过程中停止用其它中西药物。手法及其它治疗方法,卧硬板床休息,每日卧床时间为16小时以上。

    [方解] 方中当归、黄芪补气生血,为“饥因劳疫”所设。丹参去瘀生新,行而不破;赤芍祛瘀止痛,常与当归黄芪相伍行瘀血滞,发散内外之风气;地龙走血分,能通血脉,利关节,消瘀滞,疗痹痛。以上诸药均有活血通经、消肿止痛之功效。鹿角益肾、行血消肿;杜仲温肾助阳、益精补髓、强筋壮骨;狗脊补肾壮腰、祛风定痛,此三味皆有填补奇经,壮腰益肾之力。综观全方,可收补益肝肾,通督活血功效。

    [加减] 本方用於肾精亏乏,痹阻督脉者,若下肢痹顽痿废,麻木疼痛甚者加牛膝9克、木瓜9克、五加皮9克;兼有舌苔白腻,脉濡缓,口渴不欲饮,怠倦困乏,湿重者,酌加萆薢9克、苍术9克、防已9克;兼有口渴欲饮,舌红少苔,脉弦细,面色红赤,阴虚火旺者,酌加炙黄柏9克、生地9克泻火坚阴、滋养肝肾;疼痛甚者加乌药9克、元胡9克、广三七5克活血祛瘀镇痛;兼有风湿,游走窜痛,痛无定处,顽麻不仁者,酌加威灵仙9克,防风6克、秦艽9克、羌活9克。

    [按语] 本方系李氏骨伤科祖传验方,是治疗腰椎管狭窄的基本方,多种腰腿疼痛如腰椎间盘突出症,腰3横突综合征,慢性腰肌劳损等都可使用。

    [典型案例] 鲁某、男、48岁,湖北省应城县商业局干部。

    初诊1982年4月18日,患者腰腿疼痛年余,加重半月,行约10步须弯腰下蹲1次,蹲位休息5秒左右,症状可缓解,有慢性劳损史。曾到某医院就诊,诊断为腰腿疼痛,腰椎间盘突出症。住院半年,经用针灸、理疗、全麻、下重手法推拿等治疗罔效。动员其手术治疗,因患者对手术治疗顾虑颇多,经人介绍于1982年4月18日请李氏诊治。检查:体实气壮、腰脊椎侧弯,腰椎过伸试验(+).左大拇趾背伸肌力差,马鞍区麻木感,左下肢直腿抬高试验(+),加强试验(+)。患者口渴喜饮,腰腿部针刺样窜痛,CT检查提示为腰椎管狭窄症。治疗:通脉活血汤去赤芍,加乌药9克、广三七4克、木瓜9克,每天1剂,嘱卧硬板床休息。用药30余剂,患者诸症向愈,续用本方90剂,煎服以资巩固。1年后随访患者已完全恢复工作,无何不适。