脱疽的诊断、脱疽的分析、脱疽的治疗


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脱疽是以肢端缺血性坏死,甚则趾(指)节脱落为特征的慢性疾病。相当于西医的血栓闭塞性脉管炎。

脱疽的诊断要点

1.绝大多数发生于男性,年龄多在25—40岁之间。

2.好发于四肢末端,以下肢更为多见。

3.发病前有吸烟、寒冻、小腿外伤史等。

4.初期患肢有沉重、怕冷、麻木感,足趾有针刺样痛,小腿肌肉有抽搐样痛,并出现间歇性跛行。手足受冷后疼痛加剧,足背动脉搏动减弱无力。或伴有浅静脉迁移性血栓性静脉炎,有的在发病前即有此表现。

5.中期(初期至中期的病程较长)局部皮肤发冷,患肢抬高则皮肤颜色苍白,下垂则暗红,疼痛转为持续性。行走困难,夜寐不安,患肢肌肉逐渐萎缩(亦可有水肿),足背皮肤萎缩,汗毛脱落,趾甲变厚,并可有粟粒样黄色瘀点反复出现,足背动脉搏动消失或微弱。

6.后期患肢皮色暗红,犹如煮熟的红枣,皮肤上起黄泡,渐变为黑色,呈浸润性蔓延;甚则五趾相传,波及足背,肉枯筋萎,呈干性坏死;溃破腐烂,创口流紫黑血水,创面肉色不鲜,气味甚臭,疼痛剧烈,如汤泼火烧,彻夜不得安眠,常须屈膝抱足按摩而坐,足背动脉搏动消失。腐烂蔓延,五趾相传,上至足背,逐节脱落,乃至踝骨,日久不愈,疮口难敛。

7.肢体位置试验阳性。患者取平卧位,将下肢抬高(45°)3分钟,足部皮肤迅速变为苍白,伴有麻木发凉,疼痛加剧。然后让患者坐起,将患肢下垂,足部皮肤颜色回复时间缓慢,可呈潮红色、紫红色或斑块状紫绀,此为阳性,表示动脉痉挛或阻塞后肢体有血液循环障碍,动脉血流量不足。

8.本病需与下列疾病进行鉴别诊断:

(1)雷诺氏病:多见于青年女性,好发于双手,两侧对称。由于寒冷或情绪激动可使手指突然变冷,皮色苍白,继而变为紫绀。待诱因消失,可恢复常态,脉搏正常,可伴有皮肤硬化,很少发生坏疽。

(2)动脉硬化性闭塞症:多见于50岁以上的老年人,双侧下肢常同时发病,多数病人血胆固醇含量较高,脂蛋白代谢异常,并伴有高血压、冠状动脉供血不足等并发症。

(3)糖尿病性坏疽:多为湿性坏疽,范围较大,蔓延迅速,并有尿糖阳性,空腹血糖增高,多饮、多食、多尿等。

脱疽的辨证分析

本病主要是由于脾气不健,肝肾不足,寒湿侵袭,凝滞脉络所致。脾肾阳气不足、肝肾不足是发生本病的根本,寒冷刺激是发生本病的一个重要因素,此外还与长期吸烟、外伤等因素有关。四肢为诸阳之末,得阳气而温。脾肾阳气不足,不能温养四肢,复感寒湿之邪,则气血凝滞,经络阻遏,不通则痛;四肢气血不充,失于濡养,则皮肉枯槁不荣,汗毛脱落;肝肾不足,或寒邪郁久化热蕴毒,湿毒浸淫,脉络闭阻,肢末无血供养,而致趾(指)焦黑坏死,甚则脱落。病久耗伤气血,导致气血两虚。本病治疗以温阳通脉、活血祛瘀为原则。

脱疽的辨证论治

虚寒型
【证见】 患肢喜暖怕冷,触之冰凉,干燥,皮色苍白,感觉麻木、酸胀,呈间歇性跛行,疼痛遇冷加重,趺阳脉搏动减弱或消失。舌质淡,苔薄腻,脉沉迟细。

【治法】 温阳通脉,祛寒化湿。

【方药】

1.主方 独活寄生汤(孙思邈《备急千金要方》)合当归四逆汤(张仲景《伤寒论》)加减

处方:独活9克,桑寄生15克,牛膝9克,续断12克,当归12克,党参15克,桂枝15克,熟地黄12克,赤芍9克,细辛6克,木通9克,红花6克,制川乌9克。水煎服,每日1剂。

2.中成药

(1)毛冬青片,每次5片,每日3次,温开水送服。

(2)独活寄生丸,每次9克,每日2次,温开水送服。

(3)通塞脉片,每次8片,每日3次,温开水送服。

3.单方验方

(1)毛冬青汤(杜俊宝《浙江中医杂志》1990.9)

处方:毛冬青150克,蒲公英30克,白花蛇舌草30克,当归60克,玄参60克,炮穿山甲15克,大黄10克,生甘草10克。水煎分4次服,每日1剂。

食欲减退者,加鸡内金10克。发热者,加柴胡10克、黄芩10克、金银花30克。下肢肿胀者,加黄柏10克、苍术10克。

(2)散寒通脉汤(田积有等《北京中医学院学报》1988.1)

处方:熟附子15克,桂枝15克,炙甘草15克,细辛10克,炮姜10克,生薏苡仁30克,鸡血藤30克,当归12克,川芎12克,通草12克,独活20克,乳香6克,没药6克。水煎服,每日1剂。

瘀滞型
【证见】 患肢畏寒,触之发凉,皮色暗红,紫红或青紫,下垂时更甚,抬高则见苍白,足背毳毛脱落,皮肤肌肉萎缩,趾甲变厚,并可有粟粒样黄色瘀点反复出现。患肢呈持续性静止痛,尤以夜间为甚,不能入睡,趺阳脉搏动消失。舌质紫暗或有瘀斑,苔薄白,脉沉细而涩。

【治法】 活血通脉止痛。

【方药】

1.主方桃红四物汤(陈师文等《太平惠民和剂局方》)加味

处方:桃仁9克,红花9克,川芎9克,熟地黄15克,当归尾9克,赤芍9克,鸡血藤30克,地龙12克,土鳖虫6克,桂枝9克,穿山甲9克。水煎服,每日1剂。

痛甚者,加乳香3克、没药3克。挟湿者,加黄柏9克、苍术9克。

2.中成药

(1)毛冬青片,用法参照虚寒证。

(2)复方当归注射液,每次4毫升,肌注,每日1次。

(3)川芎嗪注射液,每次4~6毫升,加入5%~10%葡萄糖液250—500毫升中静脉滴注,每日1次。

(4)四虫丸,每次3克,每日3次,温开水送服。

3.单方验方活血汤.(辽宁中医学院附属医院外科验方)

处方:当归15克,红花6克,桃仁6克,乳香6克,没药6克,甘草6克。水煎服,每日1剂。

气虚者,加黄芪、党参。凉甚者,加肉桂、附子。有坏疽溃疡者,加金银花。

热毒型
【证见】 患肢皮肤暗红而肿,趺阳脉搏动消失,患趾如煮熟之红枣,皮肤上起黄泡,渐变为紫黑色,呈浸润性蔓延,甚则五趾相传,波及足背,肉枯筋萎,色黑而干枯。溃破腐烂,疮面肉色不鲜,疼痛异常,如汤泼火燎,彻夜不得安眠,伴有发热,口干,食欲减退,便秘,尿黄赤。舌红苔黄腻,脉洪数或细数。

【治法】 清热解毒止痛。

【方药】

1.主方 四妙勇安汤(鲍相璈《验方新编》)加味

处方:玄参15克,金银花30克,当归9克,生甘草6克,知母9克,紫花地丁9克,金石斛12克,黄柏9克,赤芍9克,天花粉9克,生地黄15克,水煎服,每日l剂。

疼痛剧烈者,加丹参12克、延胡索9克、乳香3克、没药3克。

2.中成药

(1)醒消丸,每次3克,每日2次,温开水送服。

(2)一粒珠,每次1粒(1.5克),温开水送服。

(3)毛冬青片,用法参照虚寒证。

3.单方验方清热通脉汤(田积有等《北京中医学院学报》1988.1)

处方:忍冬藤50克,蒲公英40克,紫花地丁40克,野菊花30克,丹参30克,赤芍30克,玄参30克,车前子30克,猪苓30克,泽泻30克,乳香6克,没药6克,地龙15克,防己15克,炙甘草15克。水煎服,每日1剂。

气血两虚型
【证见】 患肢疼痛已较轻,皮肤干燥,肌肉消瘦,心悸气短,畏寒自汗,神疲倦怠。溃后疮口久不愈合,肉芽灰暗,脓液稀薄。舌质淡,苔薄白,脉沉细无力。

【治法】 补养气血。

【方药】

1.主方十全大补汤(陈师文等《太平惠民和剂局方》)加减

处方:党参15克,黄芪15克,炙甘草6克,白术9克,川芎9克,当归9克,赤芍9克,白芍9克,茯苓12克,山药9克,熟地黄12克。水煎服,每日1剂。

2.中成药

(1)十全大补丸,每次9克,每日2次,温开水送服。

(2)虎潜丸,每次9克,每日2次,温开水送服。适用于脱疽创面敛后,筋骨不利,肌肤欠温者。

3.单方验方 当归四逆汤加味(李古松《四川中医》1988.7)

处方:当归12克,桂枝12克,熟附子12克,细辛6克,木通6克,赤芍15克,白芍15克,丹参15克,党参15克,炙甘草15克,桃仁10克,红花10克,牛膝10克,生黄芪50克,大枣6枚。水煎服,每日1剂。

脱疽的外治法

  • 脱疽未溃的外治 可选用冲和膏、红灵丹油膏外敷,或用毛冬青根100克,水煎待温后浸泡患肢,每日l-2次;或用当归15克、桑枝30克、威灵仙15克,水煎熏洗,每日1次。此外,可用附子、干姜、吴茱萸等份研末,蜜调敷于患肢涌泉穴,如发生药疹即停用。也可用红灵酒少许按摩患肢足背、小腿,每次20分钟,每日2次。
  • 脱疽已溃的外治 溃疡面积小者,可用毛冬青根煎水浸泡后,外敷生肌玉红膏保护伤口。溃疡面积较大,坏死组织难以脱落者,可用蚕食方式清除坏死组织:先将患肢放平,避免下垂,外用冰片锌氧油软化创面硬结痂皮,待患肢炎症消退,坏死组织开始软化,即可作分期逐步清除坏死组织。原则上疏松的先除,牢固的后除;腐肉先除,腐骨后除;彻底的清创术必须待炎症完全消除后才可进行。新鲜肉芽红活时,应及时施行点状植皮术。
  • 手术 对于经治疗无效的肢体坏疽,可根据具体情况进行截趾(指)或不同平面的截肢术。但必须在感染得到充分控制,坏死组织与健康组织分界较清楚时,才能进行截趾(指)或截肢术。施行此手术必须十分慎重。


  • 脱疽的其他疗法

    1.针灸疗法
    (1)针刺:上肢取合谷、内关、曲池穴;下肢取足三里、血海、解溪、三阴交、阴陵泉等穴。中强度刺激、留针15分钟,每日1次。耳针取交感、皮质下、趾、跟等穴,强刺激。

    (2)艾灸:肢体冷感较明显者,可灸涌泉穴。

    2.饮食疗法
  • 毛冬青猪蹄汤:毛冬青根180克,猪蹄1只,加水煎3~4小时,吃肉喝汤,分3次1日服完,连续服l一3个月。
  • 赤小豆红枣汤:赤小豆60克,红枣5枚,水煎至豆熟烂,加红糖适量,取汁代茶,每日1剂。


  • 3.预防调护
  • 戒烟是获得疗效和防止复发的首要措施。
  • 注意防寒,尤其在寒冷季节要防止冻伤。防止肢体外伤,以免诱发或加重本病。
  • 足部霉菌感染应积极治疗,以免诱发本病。
  • 对因患肢剧痛而影响睡眠的病人,应防止坠床。
  • 患肢功能锻炼,以改善患肢气血运行。方法是:病人平卧,抬高双腿至45。,维持l一2分钟,接着双膝下垂3-5分钟,再恢复至水平位。然后作踝关节伸屈,内外翻和足趾伸屈运动4次,休息2分钟。如此运动5次,每日锻炼3-5次。但患足已发生坏疽者则不要锻炼。
  • 中医名药方

    琅


    琅玕散



    【来源】《圣济总录》卷一一八。



    【组成】寒水石(研细成粉)120克 青黛(研)4克 马牙消(细研)7.5克 硼砂(细研)3克 龙脑(细研)7.5克



    【用法】上五味,再同研令极细。每用0.8~1.5克,食后、临卧时掺于喉咽中。



    【主治】脾胃客热,唇肿生疮,饮食妨闷。