药物性皮炎的诊断、分析、治疗


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药物性皮炎是药物通过各种途径进入人体内,引起皮肤、粘膜的急性炎症反应。进入体内途径包括口服、注射、滴眼、滴鼻、滴耳、雾化吸入、含漱、灌肠、肛门内塞药、阴道内塞药以及皮肤外用药(通过皮肤吸收)等,尤以口服和注射最为常见。本病又称药疹、药物疹,属古医籍中药毒的范畴。本病西医也称为药物性皮炎。

药物性皮炎的诊断要点

1.有用药史。

2.有一定的潜伏期。首次用药者,多经4—20日(平均7—8日)发病,而剥脱性皮炎型药疹常要经20日以上才发病。重复用药者,常在1日内(不超过2日)发病。

3.皮疹的形态多种多样。同一药物,不同的个体使用,可引起形态不同的药疹;反之,不同的药物又可引起形态相同的药疹。常见者有下列数种:

(1)荨麻疹样型:表现与荨麻疹(瘾疹)类似,风团散布于躯干、四肢。有的可于眼睑、口唇、包皮和喉头等部位,并发血管性水肿。自觉瘙痒。

(2)麻疹样或猩红热样型:表现为针尖到米粒大小的鲜红色斑疹、斑丘疹或丘疹,散在分布或密集分布,并可融合成片。以躯干为多,也可扩展到四肢。自觉轻度瘙痒。

(3)固定性红斑型:又称固定性药疹。其特点是:①每次发病均在原来部位,但可随着发作次数的增多,皮疹范围可扩大或增加新的部位;②皮疹为圆形或椭圆形的水肿性鲜红或紫红斑,有的斑疹上有水疱;③皮疹消退后留下色素沉着斑,经久不退(发作越频则色素越深,如不再误用致敏药,皮疹不复发者,则色素沉着可逐渐退尽)。此型以唇缘、外阴部等皮肤粘膜交界处为多见,也可发生于手足背、四肢、躯干部。发生于外阴部者如有水疱,易发生糜烂、渗液。

(4)多形性红斑样型:皮疹表现类似多形性红斑(猫眼疮),有红斑、丘疹、风团、水疱等多种形态。典型者为豌豆大至硬币大之圆形或椭圆形轻度水肿的红色斑疹,边缘色较淡,中心色较深,呈暗红色或紫红色,并可发生水疱,斑的周围有红色圈,形成特殊的虹膜状。此型多分布于四肢、躯干、口腔及口唇周围、外阴部。有痛、痒感。在口腔、外阴部的皮疹常发生糜烂,而疼痛较剧烈。

(5)湿疹皮炎样型:皮疹表现类似湿疹,可见红斑、肿胀、丘疹、水疱、脓疱、糜烂、渗液、结痂、鳞屑等多形性皮疹,常泛发、对称分布。自觉瘙痒。

(6)剥脱性皮炎型:为严重类型药疹。皮疹初起多为麻疹样或猩红热样,继而迅速融合成片,全身皮肤呈弥漫性潮红肿胀,鲜红色到棕红色,以后大量脱屑,脱屑有干剥与湿剥两种。前者手足部脱屑如手套或袜状(套式剥脱),躯干部脱屑呈落叶状,可持续1个月左右,头发及指(趾)甲均可脱落;后者可出现水疱及广泛性之糜烂,尤其是皱褶部位。

(7)大疱性表皮松解型:这是药疹中最严重的类型。本型发病急,皮疹常于1-2日遍布全身。开始为大片鲜红斑,并迅速演变成紫红色、紫褐色或铁灰色,发展至全身。斑上发生大小不等的松弛性水疱,躯干、四肢受压和受摩擦的部位可发生手掌大或更大的水疱。皮疹于数天内可变为棕红黑色,并出现广泛的表皮松解现象。以手指加压在水疱上,水疱内容物随表皮隆起而向周围扩散、移位,稍擦表皮即可擦掉,如烫伤样表现,往往出现大片表皮剥露。口腔粘膜、眼粘膜、上呼吸道粘膜和食道粘膜也可受累,而发生糜烂脱落。肝、肾、心、脑等均可同时累及。本型药疹死亡率很高,应及早地积极组织抢救。

4.皮疹形态虽多种多样,但有以下共同特点:①突然发生;②皮疹色泽鲜明(如鲜红、紫红色)、一致;③除固定性药疹外,一般多为对称性、广泛性分布。

5.自觉不同程度的瘙痒、灼热感,严重者可有疼痛。

6.多伴有发热,头痛,疲乏不适等全身症状。有的可无明显全身症状;一般为轻度或中等度发热;但如为严重类型药疹(如重症的多形性红斑样型、剥脱性皮炎型和大疱性表皮松解型),则可见高热,畏寒或寒战,烦躁不安,甚至神昏谵语等。

7.麻疹样或猩红热样型药疹应与麻疹及猩红热相鉴别。麻疹先有上呼吸道症状,如鼻塞流涕、目泪汪汪,畏寒发热等;2-3日后颊粘膜上可见科泼力克氏(Kopliks)斑;于发热第3—4日开始出现皮疹,皮疹先于耳后、发际,自上而下向颈项、面部、躯干、四肢散布,经3—4日一般出透出齐。此期间全身症状和呼吸道症状均重,高热常为39~40℃甚至更高。猩红热先有明显全身症状,如畏寒、高热、头痛、咽部红肿疼痛等,颈部及颔下淋巴结肿大并有压痛,出疹期间继续高热,并有杨梅舌、口周苍白圈等。而麻疹样或猩红热样型药疹一般全身症状较轻,且有用药史。

药物性皮炎的辨证分析

药物性皮炎的发生,总因禀赋不耐,毒邪内侵所致。或因风热之邪侵袭腠理,或为湿热蕴蒸郁于肌肤,或是毒邪郁久化火,血热妄行,溢于肌表,或是火毒炽盛,气血两燔,外伤皮肤,内攻脏腑,日久则耗气伤阴,导致气阴两伤。引起药疹以西药为多见,常见的有以下四类:①解热镇痛药类,②磺胺类,③抗生素类,④安眠镇静药类。中药引起药疹较为少见,但近年来也有单独使用引起药疹的报道,如大青叶、板蓝根、鱼腥草、蟾蜍、地龙、毛冬青等,中成药如六神丸、牛黄解毒片等,针剂如复方柴胡注射液、穿心莲注射液等。虽为少数,但亦应引起注意。

药物性皮炎的治疗,首先必须停用引起药疹的药物(致敏药物)、可疑致敏药物以及化学结构近似的药物。鼓励患者多饮水,必要时静脉补液,保持大小便畅通,以促进致敏药物的排出。中医根据皮疹表现及全身见证进行辨证分型和治疗,可参照温热病辨证论治的方法,并结合采用外治法。对严重类型的药疹,则宜采用中西医结合治疗。

药物性皮炎的辨证论治

风热型
【证见】 皮疹表现主要为红斑、丘疹、风团(多见于麻疹样或猩红热样型之初起阶段或轻型、一般的荨麻疹样型、固定性红斑型等),可伴有恶寒,发热,头痛,全身不适,口干,小便黄。舌质稍红,苔薄黄,脉浮数。

【治法】 疏风清热。

【方药】 主方银翘散(吴鞠通《温病条辨》)加减

处方:金银花、连翘各15克,牛蒡子、黄芩各12克,淡竹叶、桔梗、蝉蜕各9克,芦根18克,鱼腥草30克,薄荷5克(后下),生甘草5克。水煎服,每日l剂。

湿热型
【证见】 皮疹表现为糜烂、渗液者(多见于湿疹皮炎样型、或固定性红斑型发生于外阴部者),或伴有胸闷,纳呆,大便干结或溏泄,小便黄赤。舌苔黄或黄腻,脉滑数。

【治法】 清热利湿。

【方药】

主方萆薢渗湿汤(高秉钧《疡科心得集》)加减

处方:萆薢15克,薏苡仁、滑石、土茯苓、鱼腥草各30克,牡丹皮、泽泻、通草、防风、黄柏各12克。水煎服,每日1剂。

血热型
【证见】 皮疹表现主要为红斑或紫红斑,颜色鲜艳,或数量较多,甚至密集或融合成片(多见于麻疹样或猩红热样型之重型、固定性红斑型之重型和一般的多形性红斑样型,以及荨麻疹样型并发血管性水肿者),可伴有发热,烦躁不安,口干渴,小便黄赤,大便干结。舌质红,苔薄黄,脉细滑而数。

【治法】 清热凉血。

【方药】

主方犀角地黄汤(孙思邈《千金要方》)加减

处方:水牛角30-60克(先煎),生地黄30克,牡丹皮、赤芍、紫草、丹参、茜根各15克。水煎服,每日1剂或2剂。

便秘者,加大黄12克(后下)。

气血两燔型
【证见】 皮疹泛发全身,潮红,肿胀,皮疹颜色紫红或紫黯,或见大疱,剥脱(主要见于严重类型药疹,如剥脱性皮炎型、大疱性表皮松解型及重症的多形性红斑样型),伴有严重的全身症状,如寒战,高热,烦躁,口渴,口唇干焦。舌质红绛,苔黄或黄糙,脉洪数或弦滑数或沉而数。甚则可见神昏谵语,黄疸,尿血等。

【治法】 气血两清,解毒救阴。

【方药】

1.主方清瘟败毒饮(余师愚《疫疹一得》)加减

处方:水牛角60克(先煎),生石膏30克(先煎),生地黄、紫草各30克,赤芍、连翘各15克,黄芩、玄参、栀子各12克,牡丹皮、知母各9克,黄连、生甘草各6克。水煎服,每日2剂,上下午各服1剂。

2.中成药

(1)紫雪丹或新雪丹,口服,每次l~2瓶,每日2~3次,温开水送服。

(2)清开灵注射液,每次20毫升,加入5%葡萄糖溶液500毫升中,静脉滴注,每日1次。

气阴两伤型
【证见】 见于严重类型药疹的后期或恢复期。皮疹可见鳞屑脱落,伴有低热或无热,口燥,咽干,神疲乏力,或虚烦不眠,纳呆。舌质红而干,无苔或少苔,脉细数或虚数。

【治法】 益气养阴,清热生津。

【方药】

1.主方生脉散(《李杲《内外伤辨惑论》)合增液汤(吴鞠通《温病条辨》)加减

处方:太子参30克(必要时用西洋参9—12克,另炖),生地黄30克,沙参、麦冬、玄参、天花粉、山药各15克,五味子9克。水煎服,每日l剂。

2.中成药生脉注射液,每次20毫升,加入5%葡萄糖溶液500毫升中,静脉滴注,每日1次。

说明:对严重类型的药疹,如剥脱性皮炎型、大疱性表皮松解型和重症的多形性红斑样型,宜早期采用有效的中西医综合治疗措施。中医辨证为气血两燔,甚则热毒内陷、邪陷心包者,治法宜气血两清、解毒救阴,或兼清心开窍(具体方药见上述)。西药则宜早期、足量使用皮质激素,如每日给予氢化可的松注射液300~400毫克,或地塞米松注射液10~20毫克,维生素C注射液2~3克,加入5%~10%葡萄糖溶液1 000—2 000毫升中静脉滴注。待病情控制后再逐渐减量,以至改用强的松或地塞米松口服。此外,可给予抗过敏治疗,如抗组胺类药,并注意水、电解质平衡,加强支持疗法,预防继发感染等。

药物性皮炎的外治法

参照湿疹的外治法。

药物性皮炎的其他疗法

1.暴露疗法对剥脱性皮炎型及大疱性表皮松解型药疹,有条件者宜采用暴露疗法。其方法是:小心清洁皮损后,将患者暴露于空气清洁的隔离室的无菌床上,保持室温在25-28%:,并可在皮损上用药,医护人员必须注意无菌操作。

2.预防调护
  • 合理用药,以简单为宜,避免滥用。
  • 注意询问病人有无药物过敏史,并在病历上注明。如在治疗过程中发现病人发生药物过敏,也应随即在病历上注明。
  • 在用药过程中,若有可疑症状出现,如皮肤出现红斑或自觉皮肤瘙痒,宜停用可疑药物。
  • 对重症药疹,应加强护理工作,尤其是对皮肤、口腔、外阴等部的护理,以减少并发症。
  • 中医名药方

    冲和散


    冲和散



    【来源】《百一选方》卷七。



    【异名】苍荆散(《医学入门》卷八)。



    【组成】苍术1.8千克 荆芥穗900克 甘草375克



    【用法】上为粗末。每服9克,用水230毫升,煎至180毫升,去滓热服,不计时候;药滓再煎。



    【主治】外感风寒挟湿,身体沉重,肢节酸疼,项背拘急,头目不清,鼻塞声重,伸欠泪出,气壅上盛,咽渴不利,胸膈凝滞,饮食不入。